El nucli d'un HIS és administratiu i respon quatre preguntes: qui és el pacient, per on entra, on és i quan surt. Se'n diu gestió de pacients o ADT. De les seves dades depenen la història clínica, les llistes d'espera, els registres que s'envien al CatSalut i al Ministeri, i la factura. Urgències i quiròfan són els dos mòduls on aquest nucli treballa sota més pressió.

Què és la gestió de pacients (ADT)

ADT són les inicials angleses d'admissió, alta i trasllat. És el nom corrent del mòdul que registra els moviments del pacient dins del centre. La norma hospitalària clàssica ja el situava al centre de tot: «Tot ingrés o consulta a l'hospital es farà sempre a través del Servei o Unitat d'Admissió» (art. 28.1) ¹. I hi afegia una regla que encara condiciona el disseny: «La llista d'espera serà única» (art. 28.2) ¹.

Un mòdul de gestió de pacients sol cobrir aquestes funcions, encara que cada producte les agrupi a la seva manera:

Identificar: l'índex de pacients i la cobertura

La primera dada és la identitat, i a Catalunya té dues fonts públiques. L'RCA és la base de dades de totes les persones amb dret a cobertura del sistema sanitari català, amb el seu CIP, i permet a les entitats proveïdores consultar telemàticament les dades de les persones assegurades ³. L'MPI unifica la informació dels pacients en tot el sistema: inclou els qui tenen CIP i també els qui no en tenen però han estat atesos en un centre del SISCAT ². El seu objectiu declarat és facilitar la identificació correcta i evitar duplicats i errors ².

L'índex del centre no desapareix: és on viu el número d'història local. El que canvia és que ha de quadrar amb els índexs públics. Un registre mal identificat al centre es converteix en una història duplicada, i aquesta història es publica, es factura i es notifica partida.

La cobertura és la segona dada. Qui paga l'atenció no sempre és el CatSalut: hi ha tercers obligats al pagament, com les mútues d'accidents de treball, l'assegurança obligatòria de vehicles o l'assegurança escolar (annex IX) ¹⁰. L'admissió és el moment de recollir-ho, perquè després és molt més difícil.

Cites, agendes i llistes d'espera

L'activitat programada s'organitza en agendes. Cada agenda defineix què ofereix un professional, una sala o un equip, i d'ella en surten les cites. El que no cap a l'agenda entra en una llista d'espera.

Les llistes d'espera tenen una norma estatal que fixa quines dades hi ha d'haver. El Reial decret 605/2003 regula tres llistes: consultes externes, proves diagnòstiques o terapèutiques i intervencions quirúrgiques, i n'exclou l'urgent ⁶. Fixa quan entra cada pacient: en consultes i proves, en la data d'indicació del metge peticionari; en cirurgia, quan l'especialista quirúrgic prescriu la intervenció ⁶. Estableix tres prioritats quirúrgiques, lligades a demores de 30 dies, de menys de 90 dies i a patologies que admeten demora sense seqüeles importants ⁶. Cada comunitat ha de tenir el seu sistema d'informació sobre llistes d'espera, i comunicar al Ministeri les dades fixades «amb periodicitat semestral» (art. 2) ⁶.

Per al sistema, això es tradueix en camps obligatoris i en regles: no es pot esborrar una entrada, es tanca amb un motiu de sortida; i les dates no es corregeixen sense deixar rastre.

Ingrés, trasllat i alta

L'hospitalització és el cor de l'ADT. L'ingrés obre un episodi i assigna un llit. Cada trasllat canvia la unitat i el llit. L'alta tanca l'episodi amb una data, una destinació i un informe. Entremig, el cens de llits diu què és lliure, què és ocupat i què és bloquejat.

Aquests tres esdeveniments són també els que més sistemes necessiten conèixer. La dieta del pacient, la dispensació de farmàcia, el laboratori que ha de saber on recollir la mostra, la neteja del llit a l'alta: tots depenen que l'ADT avisi a temps. Per això els missatges d'admissió, alta i trasllat són els més antics i els més utilitzats de la integració hospitalària. El seu format es tracta al mòdul d'interoperabilitat.

En tancar-se, l'episodi alimenta els registres oficials. A Catalunya, el CMBD d'altes hospitalàries existeix des de l'Ordre de 23 de novembre de 1990, que va obligar tots els hospitals públics i privats a elaborar-lo ⁴. Les variables comunes del CMBD inclouen la identificació del pacient (CIP, data de naixement, sexe, residència, història clínica) i del procés (unitat proveïdora, tipus d'activitat, règim econòmic, circumstàncies i dates d'admissió i alta) ⁴. En el pla estatal, el Reial decret 69/2015 regula el registre d'activitat de l'atenció especialitzada, que arriba a hospitals i centres ambulatoris tant públics com privats ⁵, i les dades del qual remet cada comunitat segons el calendari del Ministeri (art. 8.2) ⁵.

El mòdul d'urgències

Urgències és un ADT accelerat: el pacient arriba sense cita, moltes vegades sense documentació, i cal registrar-lo en segons. El mòdul cobreix l'arribada, el triatge, la ubicació en boxs o butaques, les peticions, l'observació i la destinació final: alta a domicili, ingrés o trasllat.

El triatge sol ser una peça integrada. Al catàleg del Departament de Salut hi figura el Sistema Estructurat de Triatge, de cinc nivells, que classifica els pacients segons el seu estat i la prioritat d'atenció que requereixen; abans es coneixia com a Model Andorrà de Triatge i Sistema Español de Triaje ⁷. L'arribada també pot venir anunciada: un visor permet als hospitals consultar, a través de la HC3, els preinformes que el SEM genera durant el trasllat, fins i tot quan no es disposa de dades identificatives completes del pacient ⁸.

Des del 2012, tota l'activitat d'atenció urgent del SISCAT es notifica a un CMBD propi, el CMBD-UR, per la instrucció 06/2012 del CatSalut ⁴. La història de l'episodi queda a l'informe d'urgència, que la Llei 41/2002 inclou en el contingut mínim de la història clínica (art. 15.2.c) ⁹.

El mòdul de quiròfan

El quiròfan uneix la llista d'espera amb un recurs molt car. El mòdul sol cobrir tres moments: la programació (quin pacient, quin dia, quina sala, quin equip), el dia de la intervenció (arribada, temps d'anestèsia i cirurgia, material, implants) i el després (informe quirúrgic, reanimació, destinació).

La història clínica exigeix dos documents d'aquest mòdul: l'informe d'anestèsia i l'informe de quiròfan o de registre del part (art. 15.2.j i k) ⁹. La programació pren els pacients de la llista d'espera quirúrgica, amb la seva prioritat i la seva data d'entrada ⁶. Quan un pacient s'intervé, surt de la llista amb aquest motiu; quan se suspèn, l'entrada continua viva.

Els temps que registra el mòdul (entrada a sala, inici de l'anestèsia, incisió, final) són la base dels indicadors de rendiment del bloc quirúrgic. Si es registren tard o a mà, els indicadors menteixen.

De l'episodi a la factura

Tot l'anterior és també la matèria primera de la facturació. L'episodi diu què s'ha fet; la cobertura recollida a l'admissió diu a qui se li cobra ¹⁰. El càlcul de l'import, les tarifes i la factura tenen un mòdul propi en aquest curs. Aquí n'hi ha prou amb una regla: el que l'ADT no registra bé no es pot facturar bé, i el que es factura sense suport a l'episodi no supera una inspecció.

Cas pràctic

Un home arriba sol a urgències després d'un accident de trànsit, conscient però sense documentació. Admissió el registra amb un nom provisional i la infermera de triatge li assigna un nivell de prioritat. L'hospital ja havia vist el preinforme de l'ambulància.

Dues hores després apareix la seva família amb la targeta sanitària. Admissió busca a l'índex: la persona ja existia, amb un altre número d'història. Si ningú no fusiona els dos registres, la tomografia d'aquesta tarda quedarà en una història i la seva diabetis en una altra. En fusionar-los, el sistema ha de moure peticions, resultats i informes al registre correcte i avisar els departamentals.

Queda una última dada: és un accident de trànsit. Admissió marca el tercer obligat al pagament. Si no ho fa ara, la urgència es facturarà al sistema públic per error.

Què implica per als sistemes

Dada	On neix	A qui va
Identitat i CIP	Admissió, contrastada amb RCA i MPI 2 3	Tots els mòduls; HC3; registres
Cobertura i tercer obligat	Admissió	Facturació 10
Entrada i sortida de llista d'espera	Consulta o servei quirúrgic	Sistema de llistes d'espera de la comunitat i Ministeri 6
Ingrés, trasllat, alta	Hospitalització	Farmàcia, laboratori, dietes, neteja; CMBD 4
Nivell de triatge i destinació	Urgències 7	CMBD-UR 4; indicadors
Temps i informe quirúrgic	Quiròfan 9	Història clínica; llista d'espera; facturació

Una implantació que comença pel nucli administratiu i deixa el clínic per després sol sortir millor que la inversa: sense identitat i episodis fiables, cap mòdul clínic no funciona.