La millor guia del que es factura en un centre sanitari català és l'ordre de preus públics del CatSalut. No és la tarifa amb què el CatSalut paga els seus proveïdors, sinó la que aplica quan reclama a un tercer. Però enumera, línia per línia, cada concepte facturable, la seva unitat i què inclou. Amb ella s'aprèn a comptar: l'alta per GRD i gravetat, l'estada per trams, la urgència per nivell de triatge, la visita, la sessió i el procés.

Una ordre que defineix la unitat de cada línia

L'Ordre SLT/63/2020 fixa els imports que el CatSalut aplica als serveis sanitaris en els supòsits del seu article 2 (art. 1) ¹: persones assegurades en un altre Estat de la Unió Europea, de l'Espai Econòmic Europeu, Suïssa o països amb conveni bilateral; accidents de treball i malalties professionals amb cobertura de l'INSS o de l'Institut Social de la Marina; i qualsevol altra assistència el finançament de la qual hagi assumit el CatSalut (art. 2) ¹. Va substituir íntegrament l'ordre de 2013 per incorporar sobretot l'atenció sociosanitària i la salut mental (preàmbul) ¹. La base de legislació de la Diputació de Barcelona la dona com a vigent ².

Tres regles de l'ordre afecten qualsevol centre:

• Revisió. Els preus es poden revisar cada any per resolució de la direcció del CatSalut (art. 4) ¹. [PENDIENTE: si s'ha publicat alguna resolució de revisió dels imports de 2020.]
• Adhesió. Els centres del SISCAT es poden adherir a aquests preus públics comunicant-ho al CatSalut, sense que això impedeixi pactes generals o individuals amb determinats tercers (disposició addicional segona) ¹.
• El que no és a la llista. Una prestació nova o no inclosa es factura per l'import dels costos efectius del centre, amb autorització prèvia del Consell de Direcció del CatSalut (disposició addicional tercera) ¹.

Una advertència per no confondre taules. El que el CatSalut paga als seus proveïdors per l'activitat del seu encàrrec es regeix per les tarifes i els paràmetres de contractació que publica cada any per ordre i resolució ⁴; això ho explica el mòdul de concertació. L'ordre de preus públics és una altra taula: la del cobrament a tercers. L'ICS té la seva pròpia, l'Ordre SLT/71/2020, actualitzada per la Resolució SLT/4583/2024 ³.

Hospitalització: l'alta per GRD i gravetat

L'ordre defineix l'alta com el conjunt d'activitats que es fan a un pacient ingressat, d'una estada o més, fins al final de l'episodi. Inclou actes mèdics, proves, procediments, medicació i material ¹. Per identificar el procés fa servir els grups relacionats pel diagnòstic en la versió All Patients Refined (APR-GRD), amb diferenciació per nivell de gravetat ¹. Cada GRD té quatre preus:

Font: Ordre SLT/63/2020, annex, preus de 2020 ¹.

La taula mostra per què la codificació és facturació. La mateixa insuficiència cardíaca val gairebé quatre vegades més amb gravetat extrema que amb gravetat menor, i el que decideix el nivell són els diagnòstics secundaris registrats. La cirurgia major ambulatòria, encara que no tingui ingrés, es factura també al preu del GRD que li correspongui ¹.

Quan no hi ha GRD: l'estada

L'ordre admet facturar per estades en dos casos: quan en emetre la factura encara no es disposa de la informació per facturar per GRD, o quan els paràmetres del GRD assignat no reflecteixen bé els recursos consumits ¹. Les estades es compten com la diferència entre la data d'alta i la d'ingrés; si ingrés i alta coincideixen, en compta una ¹.

Font: Ordre SLT/63/2020, annex ¹. El preu de l'estada ho inclou gairebé tot, llevat de tres coses que es facturen a part: el material d'osteosíntesi, les pròtesis i qualsevol implant; les tècniques i els procediments de la llista específica de l'ordre; i l'atenció a la insuficiència renal ¹.

Urgències, consultes i tècniques

La urgència hospitalària es factura sempre, acabi o no en ingrés ¹. El seu preu depèn del nivell de gravetat del Model andorrà de triatge (MAT) i inclou els mitjans bàsics fins al final de l'episodi a urgències; la resta es factura a part ¹.

Font: Ordre SLT/63/2020, definició 4.4 i annex ¹.

A la consulta externa la unitat és la visita, amb dos preus: la primera visita, 171 €, i la successiva, 80 € ¹. És primera la d'un pacient que arriba per primera vegada a una especialitat per a un procés concret, i també el preoperatori d'anestèsia i la interconsulta entre especialitats; és successiva la que deriva d'una primera o revisa un ingrés o una consulta anterior ¹. La sessió d'hospital de dia val 212,56 €, sense incloure la medicació hospitalària de dispensació ambulatòria (MHDA), que va pel seu catàleg ¹.

Les tècniques, tractaments i procediments específics (hemodinàmica, radiologia intervencionista, radioteràpia, diàlisi, trasplantaments) es facturen sempre que es facin, soles o juntament amb una altra prestació, llevat d'una hospitalització que ja es factura per GRD ¹. I si el material no reutilitzable supera el 50 % del preu de la tècnica, s'afegeix a la factura la meitat del seu cost ¹.

Sociosanitari, salut mental, primària i altres

Fora de l'hospital d'aguts, la unitat canvia amb la línia:

Font: Ordre SLT/63/2020, annex ¹. En sociosanitari i salut mental, l'estada és «el conjunt de pernocta i el temps que correspon al subministrament d'una menjada principal», i el dia d'ingrés i el d'alta compten com una de sola ¹. És una definició diferent de la de l'hospital d'aguts: un sistema que calculi estades igual per a totes les línies s'equivocarà en alguna.

La rehabilitació es factura per procés, llevat de la visita inicial del metge rehabilitador sense continuïtat, que és visita única, i en aquest cas el tractament es cobra per sessions ¹. És l'exemple més clar que una mateixa especialitat pot fer servir dues unitats.

Cas pràctic

Un home de 70 anys assegurat en un altre Estat de la Unió Europea ingressa per una pneumònia durant unes vacances. Passa quatre dies a planta i un a la unitat de cures intensives. A l'alta, la codificació encara no està tancada.

Amb l'ordre a la mà hi ha dues maneres de valorar l'episodi. Per estades, perquè encara no hi ha GRD: quatre estades mèdiques de primer tram i una de medicina intensiva ¹. O, quan es tanqui la codificació, pel GRD 139 amb el seu nivell de gravetat, que va de 2.936 € a 12.801 € ¹. La urgència per la qual va entrar es factura a part, segons el seu nivell de triatge ¹. Com que és una persona assegurada en un altre Estat, qui aplica aquests preus i reclama el cost és el CatSalut (art. 2) ¹.

La lliçó per al sistema: el mateix episodi es pot valorar amb dues unitats, i la regla de quina s'ha de fer servir depèn d'una dada, si la codificació està tancada o no, en el moment de facturar.

Què implica per als sistemes

Unitat	Dada que la determina	Origen al HIS
Alta per APR-GRD i gravetat	Diagnòstic principal i secundaris, procediments, edat, sexe, circumstància d'alta	Codificació de l'episodi i agrupador
Estada per tram i tipus	Dates d'ingrés i alta, tipus d'episodi (mèdic o quirúrgic), unitat d'ingrés per dia	Gestió de llits i trasllats interns
Urgència per nivell	Nivell de triatge MAT	Mòdul d'urgències
Visita primera o successiva	Especialitat, procés, historial de visites del pacient	Agenda de consultes externes
Tècnica, implant, material	Codi de la tècnica, implant col·locat i cost del fungible	Quiròfan, magatzem i traçabilitat d'implants
Sessió o procés	Nombre de sessions, nivell de complexitat del procés	Agendes d'hospital de dia, diàlisi i rehabilitació

El mestre de prestacions del HIS ha de mapar cada acte a un concepte facturable i saber, per a cada pagador, quina unitat s'aplica i què inclou. Si no, es cobra dues vegades (una prova ja inclosa en el GRD) o cap (un implant que havia d'anar a part).