La Llei General de Sanitat va crear el sistema; la Llei 16/2003, de cohesió i qualitat, va fixar el que ha de ser igual a tot arreu. La peça central és la cartera comuna de serveis, que el Reial decret 1030/2006 detalla i que, des del 2012, es divideix en bàsica (gratuïta), suplementària (amb aportació de l'usuari) i de serveis accessoris. A sobre, cada comunitat pot afegir-hi la seva cartera complementària, pagada amb el seu pressupost.

La Llei 16/2003: el mínim comú

La Llei 16/2003 té per objecte establir el marc de coordinació i cooperació de les administracions sanitàries per garantir «l'equitat, la qualitat i la participació social» al SNS (art. 1) ¹. Entre els seus principis hi ha la igualtat efectiva en la prestació dels serveis, l'assegurament universal i públic per part de l'Estat, el finançament públic d'acord amb el sistema de finançament autonòmic i la col·laboració entre serveis públics i privats (art. 2) ¹.

La llei ho ordena tot en capes, de la més general a la més concreta:

A més del catàleg, la llei regula garanties (temps màxims d'accés, informació, seguretat i qualitat), la farmàcia, els professionals, la recerca, el sistema d'informació i el CISNS. Aquesta lliçó se centra en les prestacions; el finançament de tot plegat és la lliçó 4.

El Reial decret 1030/2006: la cartera, en annexos

El Reial decret 1030/2006 estableix el contingut de la cartera de serveis comuns i fixa les bases del procediment per actualitzar-la (art. 1) ². Defineix la cartera igual que la llei: el conjunt de tècniques, tecnologies o procediments mitjançant els quals es fan efectives les prestacions (art. 2.1) ². El contingut és als annexos ²:

Tres regles del decret tenen conseqüències diàries:

• Igualtat al marge del lloc. L'accés a la cartera es garanteix sempre que hi hagi indicació clínica, en condicions d'igualtat efectiva, encara que la tècnica no estigui disponible on viu la persona; el servei de salut que no la pugui oferir ha de derivar el pacient on sí que s'ofereixi (art. 2.4) ².
• Només al SNS. La cartera comuna es presta únicament en centres del SNS, propis o concertats. Si en una situació de risc vital no es van poder fer servir, es reemborsen les despeses de l'atenció urgent rebuda fora, un cop comprovat que no va ser un ús desviat o abusiu (art. 4.3) ².
• Qui paga. Les prestacions dels annexos I a VIII les financen les comunitats segons els acords de transferències i el sistema de finançament autonòmic, llevat que hi hagi un tercer obligat al pagament (art. 2.6) ², els supòsits del qual són a l'annex IX.

Per entrar a la cartera, una tècnica ha de contribuir de manera eficaç a prevenir, diagnosticar o tractar, i aportar una millora demostrada respecte de les alternatives, entre altres requisits (art. 5) ². L'actualització es fa per ordre ministerial, amb l'acord previ del CISNS (art. 7) ², amb avaluació prèvia de la Xarxa Espanyola d'Agències d'Avaluació de Tecnologies Sanitàries i Prestacions del SNS (Llei 16/2003, art. 21) ¹. Per al que encara no està provat hi ha l'ús tutelat: el Ministeri, amb l'acord previ del CISNS, n'autoritza l'ús per un temps limitat, en centres concrets, amb disseny de recerca i consentiment informat dels pacients (art. 22) ¹.

Des del 2012: bàsica, suplementària i accessòria

El Reial decret llei 16/2012 va reescriure l'article 8 de la Llei 16/2003 i va repartir la cartera comuna en tres modalitats ³. La redacció vigent és aquesta ¹:

En la suplementària i en la de serveis accessoris, una ordre ministerial, amb l'acord previ del CISNS, fixa els imports màxims de finançament i els coeficients que determinen el que els proveïdors facturen als serveis autonòmics de salut, amb la consideració de preu final ¹. L'aportació de l'usuari es calcula sobre aquest preu final ¹. Els serveis accessoris només es fan efectius quan s'aproven per ordre ¹; quins serveis concrets s'han aprovat fins avui per aquesta via: [PENDIENTE: verificar al BOE si hi ha alguna ordre d'inclusió de serveis accessoris].

Els annexos del Reial decret 1030/2006 són anteriors al 2012 i continuen ordenats per tipus de prestació, no per modalitat. Per les seves definicions, la farmàcia, l'ortopròtesi, els productes dietètics i el transport no urgent cauen a la suplementària, i l'activitat assistencial de primària, especialitzada i urgències, a la bàsica ^{1 2}.

La cartera complementària de les comunitats

Cada comunitat pot aprovar la seva pròpia cartera, que inclourà com a mínim la comuna en les seves tres modalitats, i afegir-hi tècniques o procediments que la comuna no preveu (art. 8 quinquies) ¹. Les condicions són estrictes ¹:

• Garantia prèvia de suficiència financera, en el marc de l'estabilitat pressupostària.
• Els mateixos requisits d'avaluació que per entrar a la cartera comuna.
• Informació motivada al CISNS abans d'incorporar-los, i comunicació al Ministeri després, per al sistema d'informació de cartera.
• El cost va a càrrec del pressupost propi de la comunitat: no entra en el finançament general del SNS.

El Ministeri manté un sistema d'informació en què es recull la cartera comuna, les complementàries de les comunitats i les de les mutualitats de funcionaris (Reial decret 1030/2006, art. 12) ². La cartera complementària de Catalunya es tracta al mòdul del model català.

Serveis de referència

Algunes patologies necessiten concentrar recursos per atendre-les amb qualitat i seguretat. Per a aquestes, el CISNS acorda la designació de serveis de referència, quants en calen i on, i el Ministeri els acredita i reavalua (Llei 16/2003, art. 28) ¹. Són els CSUR. La seva atenció a pacients d'altres comunitats es compensa amb el fons de cohesió sanitària (lliçó 4) ¹.

Qui hi té dret

La cartera és de les persones titulars del dret a la protecció de la salut que defineix la Llei 16/2003 (Reial decret 1030/2006, art. 2.2) ². En la redacció vigent, en són titulars totes les persones amb nacionalitat espanyola i les estrangeres amb residència establerta a Espanya; per exercir-lo a càrrec de fons públics cal trobar-se en algun dels supòsits de l'article 3.2 (per exemple, nacionalitat espanyola i residència habitual a Espanya, o residència legal i habitual sense obligació d'acreditar una altra cobertura) ¹. Qui no els compleixi pot obtenir l'assistència mitjançant un conveni especial ¹. Les mutualitats de funcionaris conserven el seu règim propi ¹ i han de garantir el contingut de la cartera comuna (Reial decret 1030/2006, disposició addicional única) ².

El reconeixement del dret correspon al Ministeri de Sanitat, i el fa efectiu l'administració sanitària competent mitjançant la targeta sanitària individual (art. 3 bis) ¹. El detall de com s'acredita a Catalunya (TSI, CIP, RCA) és al mòdul del model català.

Cas pràctic

Un home de 58 anys, amb dret a l'assistència a càrrec de fons públics, surt de l'hospital després d'una amputació per sota del genoll. Necessita una pròtesi, unes setmanes de rehabilitació i, per anar a les sessions, una ambulància programada.

La rehabilitació a l'hospital és cartera comuna bàsica: no paga res ¹. La pròtesi és prestació ortoprotètica, cartera suplementària, i està subjecta a aportació de l'usuari sobre el preu final fixat per al SNS ¹. L'ambulància programada és transport sanitari no urgent amb prescripció per raons clíniques: també suplementària ¹. Si la seva comunitat inclogués a la seva cartera complementària algun servei que la comuna no preveu, el pagaria la comunitat amb el seu pressupost, no el SNS en general ¹.

Un mateix episodi clínic barreja tres règims de pagament diferents. Quant paga exactament el pacient depèn de les normes de la prestació farmacèutica i de la seva situació, que no es detallen aquí.

Què implica per als sistemes

Concepte	Dada que cal	On es gestiona
Modalitat de cartera	Cada prestació del catàleg del centre marcada com a bàsica, suplementària, accessòria o complementària	Mestre de prestacions de l'HIS, mapat al catàleg del servei de salut
Aportació de l'usuari	Preu final, percentatge d'aportació i situació del pacient	Sistemes de dispensació (farmàcia, ortopròtesi) i de facturació al pacient
Derivació per manca d'oferta local	Comunitat de residència, comunitat que atén, motiu de derivació	Gestió de pacients i circuits de derivació entre comunitats
Servei de referència	Si la unitat que atén està designada com a CSUR i per a quina patologia	Mestre d'unitats; condiciona la compensació econòmica
Ús tutelat	Tècnica, centre autoritzat, protocol, consentiment informat	Registre específic vinculat a la història clínica
Dret a l'assistència	Titularitat i supòsit que dona accés amb fons públics; règim de mutualitat si n'hi ha	Targeta sanitària i sistemes d'assegurament; l'HIS només el consulta