Mòdul 9 · Lliçó 4 de 5
Facturar a particulars i a asseguradores privades
El pacient que paga, en un centre públic o privat, i l'assegurança de salut: quan la factura va al pacient i quan a l'asseguradora, i amb quin preu.
- 22 min
- 6 fonts
- 5 targetes
- Actualitzada el 26 d'octubre de 2026
Fora del CatSalut i dels tercers obligats queden dos pagadors: el mateix pacient i la seva assegurança privada. En un centre públic, el pacient privat paga segons preus públics o costos efectius i no guanya preferència. En un centre privat, el preu és el del centre. Amb l'assegurança, tot depèn de la modalitat: si reemborsa, es factura al pacient; si presta l'assistència, es factura a l'asseguradora.
El pacient privat en un centre públic
La Llei General de Sanitat preveu que qui no tingui dret a l'assistència del servei de salut hi pugui accedir com a pacient privat, amb tres regles (art. 16) 1:
- Les normes d'utilització dels serveis són iguals per a tothom.
- L'ingrés en un hospital segueix una llista d'espera única: pagar no dona prioritat.
- La facturació d'aquestes atencions la fan les administracions dels centres prenent com a base els costos efectius.
El Reial decret 1030/2006 afegeix que els serveis de salut reclamaran l'import de l'assistència als qui, sense tenir-hi dret, siguin atesos com a pacients privats (art. 2.7) 2.
A Catalunya, l'exemple més clar és l'Institut Català de la Salut. La seva pàgina de preus públics explica que els seus serveis estan subjectes a pagament en dos supòsits: quan les persones usuàries no estan cobertes pel sistema sanitari públic, i quan una asseguradora, mútua o una altra entitat està obligada per llei o per contracte a pagar l'assistència 3. Els imports els fixa l'Ordre SLT/71/2020, revisada per la Resolució SLT/4583/2024 3. Si un servei no figura a la llista, el centre el pot facturar al seu cost o al preu públic de referència del conjunt de centres de l'ICS 3. I les regles no s'apliquen necessàriament quan l'ICS signa convenis de col·laboració que incloguin la prestació de serveis 3.
Alguns imports de la llista de l'ICS, segons la seva pàgina: atenció mèdica no urgent al centre de salut, 65 €; atenció mèdica no urgent al domicili, 90 €; analítica bàsica de primària, 65 € 3. Són més alts que els equivalents de l'ordre del CatSalut de 2020, 50 € i 80 € per a les dues visites i 55 € per a l'analítica 6. Dues ordres diferents, dues taules diferents: el centre ha de saber quina li és aplicable.
El pacient privat en un centre privat
En un centre privat no hi ha preu públic. El preu és el que el centre fixi per als seus serveis, i la relació amb el pacient és contractual. [PENDIENTE: no s'ha localitzat cap norma catalana o estatal específica sobre pressupost previ i publicitat de preus en l'assistència sanitària privada; es nomena sense descriure-la.] El que sí que obliga tothom és la part fiscal: la factura ha de complir el reglament de facturació, i l'assistència sanitària està, en general, exempta d'IVA. Ho desenvolupa la lliçó següent.
Una cautela sobre l'IVA. L'exempció de l'hospitalització i l'assistència sanitària abasta les entitats de dret públic i els establiments privats en règim de preus autoritzats o comunicats (art. 20.u.2n) 5. La de l'assistència a persones físiques per professionals mèdics o sanitaris s'aplica sigui quin sigui el destinatari dels serveis (art. 20.u.3r) 5. Que un centre privat sigui o no en el primer supòsit és una qüestió fiscal que convé comprovar cas per cas.
Les dues modalitats de l'assegurança de salut
La Llei de contracte d'assegurança distingeix dues maneres de cobrir la malaltia. L'assegurador es pot obligar, dins dels límits de la pòlissa, «al pagament de certes sumes i de les despeses d'assistència mèdica i farmacèutica»; o pot assumir «directament la prestació dels serveis mèdics i quirúrgics» (art. 105) 4. En allò que sigui compatible, aquestes assegurances queden sotmeses a les normes de la secció anterior de la llei, la de l'assegurança d'accidents (art. 106) 4. Per facturar, la distinció és decisiva:
| Modalitat | Qui rep la factura | Qui cobra a qui | Preu |
|---|---|---|---|
| Reemborsament de despeses | El pacient | El centre al pacient; el pacient a la seva asseguradora | El del centre |
| Prestació directa de serveis | L'asseguradora | El centre del seu quadre a l'asseguradora | El pactat entre centre i asseguradora |
Font: Llei 50/1980, art. 105 4; la taula aplica la distinció legal al circuit de facturació.
En la prestació directa, les condicions de facturació (barem, unitat, autoritzacions, terminis, documentació) les fixa el contracte entre el centre i cada asseguradora, no una norma pública. [PENDIENTE: no hi ha cap font pública oficial sobre els barems i els procediments de facturació entre centres i asseguradores d'assistència sanitària; es nomenen sense descriure'ls.] Qui està assegurat, què cobreix cada pòlissa i com funciona el quadre mèdic ho explica el mòdul sobre privat i tercers pagadors.
Quan un mateix episodi té dos pagadors
La font d'errors més gran és l'episodi mixt: un pacient amb assegurança privada que arriba a urgències d'un centre i acaba ingressat; una prova que l'asseguradora no autoritza i el pacient decideix pagar; una persona assegurada en el sistema públic que demana en un centre privat una prestació fora de la cartera. En tots aquests casos la factura es parteix, i cada part va a un pagador diferent amb el seu preu.
La llei posa un límit a una barreja concreta. En un centre públic, el pacient privat comparteix normes d'ús i llista d'espera amb la resta 1: no es pot fer servir la condició de pagador per saltar-se el torn. I, en l'altre sentit, si apareix un tercer obligat en un episodi que s'havia començat a facturar com a privat o com a públic, el pagador canvia i la factura també 2.
Cas pràctic
Una dona de 45 anys amb una assegurança de salut de prestació directa va a urgències d'un hospital privat del quadre de la seva asseguradora per un dolor abdominal. Li diagnostiquen una apendicitis i l'operen aquella nit. L'endemà demana una habitació individual que la seva pòlissa no inclou.
La factura es divideix. La urgència, la intervenció i l'estada van a l'asseguradora, segons el barem pactat amb l'hospital, perquè l'asseguradora assumeix directament la prestació 4. El suplement d'habitació, que la pòlissa no cobreix, va a la pacient, al preu de l'hospital. Si la pòlissa fos de reemborsament, tota la factura aniria a la pacient, que després reclamaria a la seva assegurança el que cobreixi 4.
Si la mateixa dona hagués anat a un hospital públic sense cobertura pública, hauria pagat com a pacient privada, amb la base de costos efectius o els preus públics del centre i sense avançar ningú a la llista d'espera 1 3.
Què implica per als sistemes
| Necessitat | Dada | Sistema |
|---|---|---|
| Saber si el pacient paga | Cobertura pública (sí o no), assegurança, modalitat de la pòlissa | Admissió del HIS |
| Demanar autorització a l'asseguradora | Número de pòlissa, acte sol·licitat, codi d'autorització i caducitat | Mòdul d'autoritzacions, integrat amb cada asseguradora quan sigui possible |
| Partir la factura | Per a cada acte, el seu pagador | Facturació amb diversos responsables de pagament per episodi |
| Aplicar el preu | Tarifa de particulars, barem de cada asseguradora, preu públic si és centre públic | Taules de tarifes per pagador |
| Cobrar al particular | Dades fiscals, dipòsit o pagament a compte, forma de pagament | Caixa i comptes a cobrar |
La peça clau és poder assignar un pagador a cada acte i no només a l'episodi. Sense això, el suplement d'habitació del cas acaba a la factura de l'asseguradora, que la rebutja, o es queda sense facturar.
Targetes d'aquesta lliçó (5)
- Llista d'espera única
- Regla de la Llei General de Sanitat per als pacients privats en centres públics: ingressen per la mateixa llista d'espera que els assegurats, sense preferència per pagar.
- Assegurança de reemborsament
- Modalitat de l'assegurança de malaltia en què l'asseguradora paga sumes o reemborsa despeses mèdiques dins dels límits de la pòlissa. El centre factura al pacient i aquest reclama a la seva assegurança.
- Assegurança d'assistència sanitària
- Modalitat en què l'asseguradora assumeix directament la prestació dels serveis mèdics i quirúrgics. El centre del seu quadre factura a l'asseguradora segons el que s'ha pactat.
- Supòsits subjectes a pagament (ICS)
- Casos en què l'Institut Català de la Salut cobra els seus serveis: usuaris sense cobertura del sistema públic i assistència que una asseguradora, mútua o una altra entitat hagi de pagar per llei o contracte.
- Autorització prèvia de l'assegurança
- Conformitat que una asseguradora d'assistència sanitària dona abans de certs actes per assumir-ne el pagament. Les seves regles depenen de la pòlissa i del contracte amb el centre, no d'una norma pública general.
Fonts
- Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, art. 16. Texto consolidado (BOE-A-1986-10499)
- Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, cartera de servicios comunes del SNS, art. 2.7 (BOE-A-2006-16212)
- Institut Català de la Salut — Preus públics: supòsits subjectes a pagament, Ordre SLT/71/2020 y Resolució SLT/4583/2024
- Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, arts. 105 y 106. Texto consolidado (BOE-A-1980-22501)
- Ley 37/1992, de 28 de diciembre, del Impuesto sobre el Valor Añadido, art. 20.Uno.2.º y 3.º. Texto consolidado (BOE-A-1992-28740)
- Ordre SLT/63/2020, de 8 de març, per la qual s'aproven els preus públics del Servei Català de la Salut (DOGC núm. 8134, de 15.5.2020)