L'atenció intermèdia no viu només als seus llits. Una part es presta allà on ja és el pacient: la UFISS entra a les plantes de l'hospital d'aguts, el PADES va al domicili amb l'equip de primària, l'EAIA valora a la consulta i l'hospital de dia atén sense ingrés. Les cures pal·liatives travessen tots aquests recursos: es poden donar en una unitat d'internament, a l'hospital o a casa.

Les cures pal·liatives a la cartera comuna

La cartera comuna del SNS inclou l'atenció pal·liativa a malalts terminals dues vegades: a l'atenció primària (annex II, apartat 7) i a l'atenció especialitzada (annex III, apartat 6) ³. S'adreça a persones amb malaltia avançada sense opció curativa i una esperança de vida generalment inferior a sis mesos, i busca millorar-ne la qualitat de vida ³. A primària exigeix, entre altres coses, un pla de cures escrit (apartat 7.2) ³.

Catalunya organitza aquesta prestació sobre diversos recursos. Les unitats de mitjana estada de cures pal·liatives donen atenció pal·liativa i de confort a persones amb malaltia incurable, avançada o terminal, oncològica o no, amb el focus en el control de símptomes i el suport emocional al pacient i a la família ¹. Els equips de suport porten el mateix enfocament a l'hospital i al domicili ¹.

Les unitats de pal·liatius

L'ingrés en una unitat de pal·liatius depèn sobretot de la gravetat i la progressió, del mal control de símptomes o que la persona sigui en els seus últims dies ². El CatSalut considera que l'equip necessita un marge mínim de dies per valorar el pacient i la seva família i elaborar el pla, però espera estades curtes ²:

Font: CatSalut, objectius d'atenció intermèdia 2022 ². El segon indicador és un objectiu de qualitat de la dada: el que es paga és que l'episodi estigui ben codificat com a pal·liatiu en el registre d'activitat ².

PADES: el suport al domicili

Els PADES són equips interdisciplinaris que donen suport al domicili en les situacions més complexes de malaltia avançada o de final de vida, sobretot a l'atenció primària i en geriatria i cures pal·liatives ¹. No substitueixen l'equip de primària: el CatSalut vol que els seus episodis no s'allarguin i que l'equip «no sigui substitutiu de la tasca d'atenció primària» ².

Un document d'objectius regionals del 2022 en resumeix les funcions en quatre: assessorar i donar suport a primària, a petició seva, en pacients pal·liatius o amb malaltia crònica avançada; respondre sense demora a noves demandes d'atenció domiciliària; mantenir aquesta capacitat en èpoques d'alta demanda, caps de setmana inclosos; i facilitar l'alta a domicili des dels hospitals d'aguts i d'atenció intermèdia ². El mateix text els assigna un paper de suport a les residències com a «segona corona» ².

Els seus objectius del 2022 incloïen que almenys el 80 % dels episodis durés menys de 90 dies (mitjana de referència, 70,2 %) i que almenys el 97 % dels episodis pal·liatius portés el codi d'atenció pal·liativa (mitjana, 94 %) ². Algunes regions hi afegien que almenys la meitat dels episodis fossin de pacients no oncològics ².

Des del Decret llei 25/2021, els treballadors socials dels equips PADES depenen de l'Institut Català de la Salut ⁴.

UFISS: l'atenció intermèdia dins l'hospital

Les UFISS són equips especialitzats que donen suport als serveis de l'hospital d'aguts en la valoració i el seguiment de pacients, sobretot persones grans i amb malaltia crònica avançada o terminal ¹. El CatSalut en distingeix quatre tipus: de geriatria, de cures pal·liatives, de deteriorament cognitiu i trastorns de conducta, i mixtes ¹.

La UFISS actua per interconsulta. Algunes regions contractaven el 2022 que almenys el 75 % de les interconsultes es respongués en 24 hores, comptant des del primer dia hàbil si arribaven en cap de setmana ². Altres en mesuraven l'abast: el percentatge d'altes de pacients de més de 79 anys de traumatologia, medicina interna, neurologia, nefrologia, cardiologia i oncologia en què havia intervingut la UFISS, amb un objectiu del 15 % ². Per calcular-lo es creuen dos registres: el d'activitat sociosanitària i el d'altes hospitalàries ².

És el recurs que més condiciona els circuits d'alta: és qui detecta a planta el pacient fràgil i proposa on ha d'anar després.

EAIA i hospital de dia

Els EAIA són equips interdisciplinaris d'avaluació integral ambulatòria que donen suport a primària i a altres xarxes amb una valoració global, ajust de tractament i pla de cures ¹. N'hi ha quatre tipus —geriatria, demències, cures pal·liatives i mixtos— i poden fer una valoració puntual o valoració i seguiment ¹.

L'hospital de dia sociosanitari ofereix atenció interdisciplinària durant el dia, sobretot a persones grans i malalts crònics: valoració, rehabilitació, tractament i seguiment, i la persona torna a casa cada dia ¹.

Tots dos són alternatives a l'ingrés. El seu sistema de pagament és diferent del dels llits: l'avaluació integral ambulatòria es paga per visites o processos multiplicats per un preu unitari ⁴.

La valoració multidimensional

El tret comú de tots aquests equips és la valoració integral. En els seus objectius regionals del 2022, el CatSalut demana que els pacients de PADES i UFISS seguits més de set dies tinguin una valoració multidimensional amb cinc parts com a mínim ²:

1. Clínica i funcional: activitats bàsiques i instrumentals de la vida diària, símptomes i síndromes geriàtriques.
2. Psicològica: estat cognitiu i emocional.
3. Social: cuidador principal i situació familiar.
4. Creences i valors: coneixement de la malaltia, voluntats anticipades i últimes voluntats.
5. Ús de recursos: els que es fan servir i els que s'han demanat.

Els objectius fixats anaven del 70 % al 85 % dels pacients, segons l'equip ². El CatSalut demana fer servir escales validades o de consens del sector quan n'hi hagi ².

Cas pràctic

Una dona de 81 anys amb insuficiència cardíaca avançada ingressa a cardiologia per tercera vegada en l'any. El segon dia, l'equip demana interconsulta a la UFISS, que la valora l'endemà: la identifica com a malaltia crònica avançada, parla amb ella i amb el seu fill i recull el seu desig de morir a casa.

A l'alta, la UFISS no la deriva a un llit. Avisa el seu equip de primària i el PADES del territori. El PADES fa la primera visita a casa aquella setmana, amb la infermera de primària. Quan, setmanes després, els símptomes deixen de controlar-se al domicili, el PADES proposa un ingrés curt en una unitat de pal·liatius. El cas recorre quatre recursos i cap d'ells no té, per si sol, la història completa.

Què implica per als sistemes

Recurs	Dada que neix	On viu i amb qui es creua
UFISS	Interconsulta amb data i hora de petició i de resposta; valoració; proposta de destinació	Sistema de l'hospital d'aguts; es creua amb la seva alta hospitalària per mesurar la intervenció 2
PADES	Episodi domiciliari, diagnòstics, codi pal·liatiu, valoració multidimensional	Sistema del proveïdor del PADES; s'ha de compartir amb primària, que continua sent responsable del pacient 2
Unitat de pal·liatius	Episodi d'internament, procedència, estada i circumstància de l'alta	Sistema del centre i registre d'activitat del CatSalut 2
EAIA i hospital de dia	Visites o processos, valoració i pla de cures	Base per al pagament per visita o procés 4

La dificultat no és registrar cada recurs, sinó que els registres es parlin. La mateixa persona pot tenir oberts alhora un episodi a l'hospital, un d'UFISS i un altre de PADES, sovint en entitats diferents.