Un centre sanitari no té un únic client. El mateix dia pot atendre una persona coberta pel CatSalut, un accidentat de trànsit, un treballador lesionat a la seva empresa, una turista europea i un pacient que paga de la seva butxaca. Facturar bé comença a l'admissió: saber qui paga cada episodi. Després cal comptar l'activitat amb la unitat que exigeix aquest pagador i aplicar-hi el seu preu.

Un centre, molts pagadors

La regla de partida és que l'assistència sanitària pública la paga el sistema públic. Però la llei la limita. La Llei General de Sanitat estableix que els ingressos de l'assistència en les assegurances obligatòries especials i en tots els supòsits, assegurats o no, «en què aparegui un tercer obligat al pagament» són ingressos propis del servei de salut, i que aquestes despeses no es financen amb els ingressos de la Seguretat Social (art. 83) ¹. Afegeix que les administracions que hagin atès aquests usuaris «tindran dret a reclamar del tercer responsable el cost dels serveis prestats» ¹.

El Reial decret 1030/2006 concreta qui són aquests tercers: els serveis de salut els reclamen l'import de l'assistència en els supòsits del seu annex IX (art. 2.7) ². L'annex n'enumera set grups ²:

1. Mutualistes de les mutualitats de funcionaris no adscrits al sistema públic.
2. Persones d'empreses col·laboradores en l'assistència sanitària, en allò que els correspongui segons el seu conveni.
3. Accidents de treball i malalties professionals a càrrec de les mútues, de l'INSS o de l'Institut Social de la Marina.
4. Assegurances obligatòries: esportistes federats i professionals, vehicles de motor, viatgers, caça i qualsevol altra.
5. Convenis o concerts amb altres organismes, segons els seus termes.
6. Persones assegurades en un altre Estat i no residents a Espanya, segons els reglaments comunitaris o els convenis bilaterals.
7. Altres: accidents en esdeveniments festius i espectacles amb una assegurança que els cobreixi, l'assegurança escolar i qualsevol supòsit en què una norma posi el pagament a càrrec d'un altre.

Hi ha un vuitè pagador que no és un tercer: el mateix pacient. El mateix article 2.7 preveu reclamar l'import a qui no tingui dret a l'assistència pública i sigui atès com a pacient privat ². La Llei General de Sanitat en fixa la manera: les normes d'ús són iguals per a tothom, l'ingrés hospitalari segueix una llista d'espera única i la facturació pren com a base els costos efectius (art. 16) ¹.

Qui emet la factura

Que hi hagi un tercer obligat no aclareix qui li passa la factura. A Catalunya la resposta la dona l'ordre de preus públics del CatSalut. El seu preàmbul explica que en la majoria dels supòsits de l'annex IX és el mateix centre que presta l'assistència el que la factura directament al tercer obligat ³. Però en alguns, com l'assistència per compte de l'INSS, la de persones estrangeres o certs casos de l'apartat 7.c, l'assistència la finança directament el CatSalut, que després en reclama el cost ³.

D'aquí en surten dos circuits molt diferents per al mateix centre:

Font: ordre SLT/63/2020, preàmbul i art. 2 ³; Llei General de Sanitat, art. 16 ¹.

Els dos primers circuits xoquen si el centre s'equivoca. El CatSalut es reserva el dret de descomptar de la facturació de l'entitat els imports de l'assistència que se li hagin facturat quan el pagament no li correspongui o hagi d'anar a càrrec d'altres entitats o tercers ⁴. Un episodi mal assignat no es perd una vegada, sinó dues: el CatSalut el descompta i, si ningú no el factura al tercer, aquest ingrés no arriba.

Les cinc fases del cicle

Cada fase té un risc diferent:

• Admissió. Aquí es decideix el pagador. Un accident que entra com a malaltia comuna es factura al CatSalut; si després es descobreix que era laboral o de trànsit, cal anul·lar i refacturar.
• Registre. La factura només pot contenir el que hi consta: visites, estades, proves, implants, diagnòstics i procediments codificats.
• Valoració. Cada pagador compta amb una unitat i paga un preu: l'alta classificada per GRD, l'estada, la urgència segons el seu nivell de triatge, la sessió o el procés. Ho detalla la lliçó següent.
• Factura. Ha de complir els requisits fiscals i portar el suport que demani cada pagador. Al CatSalut, per exemple, l'hospital li presenta cada mes la factura amb la relació d'usuaris ⁴.
• Cobrament. El pagador accepta, rebutja o regularitza. El que s'ha cobrat es concilia amb el que s'ha facturat, episodi per episodi.

Què es factura i amb quina dada

La pregunta «què es factura?» té respostes diferents segons el pagador. Davant el CatSalut, el centre factura l'activitat contractada segons el sistema de pagament de la seva línia i els criteris dels seus manuals de facturació, que decideixen què és facturable a càrrec seu ⁴. Davant un tercer obligat, factura l'assistència concreta prestada a aquesta persona, amb els preus públics o amb els del conveni que la reguli ³. Davant un particular, la factura segons la tarifa del centre o, en un centre públic, segons la base de costos efectius que fixa la llei ¹.

En la majoria dels casos, a més, la factura sanitària no porta IVA. La llei de l'impost declara exempts els serveis d'hospitalització i assistència sanitària que presten entitats de dret públic o establiments privats en règim de preus autoritzats o comunicats, i l'assistència a persones físiques per professionals mèdics o sanitaris (art. 20.u.2n i 3r) ⁵. Les condicions i les excepcions es veuen a l'última lliçó del mòdul.

Els diners no són del professional

Una regla de l'article 83 té conseqüències organitzatives als centres públics. Els ingressos que es cobren a tercers «en cap cas» poden revertir en els qui van intervenir en l'atenció d'aquests pacients ¹. És a dir, el que es factura a una mútua o a una asseguradora és ingrés del servei de salut, no un complement per a l'equip que va atendre. En un centre privat, en canvi, com es reparteix el que s'ha cobrat és matèria dels seus contractes interns. [PENDIENTE: no hi ha cap font pública que descrigui els models de repartiment d'honoraris en centres privats; es nomena sense descriure'l.]

Cas pràctic

Un hospital de la xarxa pública atén a urgències, el mateix dilluns, quatre persones amb una fractura de canell. La primera va caure a casa. La segona, al seu lloc de treball. La tercera, en baixar de la seva moto després d'un xoc. La quarta és una turista amb targeta sanitària d'un altre Estat de la Unió Europea.

L'assistència clínica és idèntica; la factura, no. La primera va a l'activitat a càrrec del CatSalut, dins del seu conveni ⁴. La segona és un accident de treball: es reclama a la mútua que cobreixi la contingència, o a l'INSS si la cobertura és seva ², i en aquest darrer cas és el CatSalut qui finança i reclama ³. La tercera entra en l'assegurança obligatòria de vehicles de motor ²: el centre la factura directament a l'asseguradora ³, com es veu a la lliçó de tercers obligats. La quarta la finança el CatSalut i la reclama a la institució del país d'origen pels reglaments comunitaris ³.

Si l'admissió registra les quatre com a «caiguda», l'hospital factura quatre urgències al CatSalut. Mesos després, el CatSalut descomptarà les que no li tocaven ⁴. I si ningú no ha obert l'expedient de trànsit, aquesta urgència no la cobrarà ningú.

Què implica per als sistemes

Fase	Dada que neix	Sistema	Intercanvi
Admissió	Pagador de l'episodi, tipus de contingència, pòlissa o número d'expedient, acreditació de cobertura	Admissió del HIS (gestió de pacients)	Consulta de cobertura al CatSalut; comunicat al tercer
Registre	Actes, estades, implants, diagnòstics i procediments codificats	HIS clínic, codificació, farmàcia, quiròfan	CMBD cap al CatSalut
Valoració	Concepte facturable, unitat, preu aplicat	Mòdul de facturació amb tarifes per pagador	Taules de preus públics i de convenis
Factura	Número, sèrie, imports, menció d'exempció	Facturació i comptabilitat (ERP)	Factura i relació d'usuaris al CatSalut; factura i suport al tercer
Cobrament	Acceptacions, rebuigs, descomptes, regularitzacions	Comptes a cobrar	Resposta del pagador; correcció en origen

La dada que mou més diners és la més barata de capturar: el pagador, al taulell d'admissió. Un HIS que obligui a declarar la contingència (comuna, laboral, trànsit, altres) en cada episodi d'urgències evita la majoria dels rebuigs posteriors.