Ningú no entra a l'atenció intermèdia pel seu compte: cal la indicació d'un professional de la xarxa pública. La majoria de pacients arriba des d'un hospital d'aguts, però el sistema empeny perquè arribin també des de casa, des de primària i des de les residències. Cada pas —valoració, derivació, llista d'espera, ingrés i alta— genera dades que han de passar d'un sistema a un altre, sovint entre entitats diferents.

La porta: sempre una indicació professional

El CatSalut és taxatiu: per accedir als serveis sociosanitaris «és indispensable la indicació del professional assistencial de la xarxa sanitària pública», i no s'hi pot accedir per iniciativa pròpia ¹. La persona necessita la seva targeta sanitària individual o, si no en té, comunicar el seu codi d'identificació personal ¹. Alguns serveis permeten després seguiment per telèfon o correu, però només si hi ha hagut un primer contacte presencial amb el centre ¹.

Això converteix la derivació en l'acte central del circuit. Qui deriva, amb quina informació i a quin recurs decideix la resta.

D'on arriben els pacients

El registre d'activitat recull la procedència de cada pacient, és a dir, si arriba derivat d'un altre recurs sanitari o no ². El CatSalut vol que creixi l'entrada des de la comunitat. El 2022 va fixar objectius d'ingressos procedents de primària, domicili o residència social: com a mínim el 15 % en subaguts, el 14 % en pal·liatius i el 12 % en convalescència i mitjana estada polivalent ². Les mitjanes de referència, calculades amb dades del 2019, voltaven el 16-18 % ². La lectura inversa és la important: més de vuit de cada deu ingressos arribaven per altres vies. [PENDIENTE: distribució oficial d'ingressos per procedència, per exemple des d'hospitals d'aguts, amb any i font].

Abans de l'alta d'aguts: valorar i proposar

La cartera comuna del SNS ja preveu aquest moment. L'atenció especialitzada inclou el suport a l'atenció primària en l'alta hospitalària precoç, amb una valoració integral de les necessitats del pacient prèvia a l'alta (annex III, apartat 4.1) ³.

A Catalunya aquesta valoració la fa sovint la UFISS de l'hospital: detecta el pacient fràgil a planta, el valora i proposa el recurs ². Algunes regions mesuren quina part de les altes de més grans de 79 anys dels serveis mèdics i de traumatologia ha passat per la UFISS, amb un objectiu del 15 % ².

La proposta ha d'escollir bé el recurs. Subaguts si el pacient encara necessita supervisió clínica; convalescència si pot recuperar funció; pal·liatius si es tracta de controlar símptomes al final de la vida; llarga estada si necessitarà cures sanitàries prolongades; o la tornada a casa amb PADES si el domicili es pot sostenir amb suport.

Llistes d'espera i meses territorials

Quan no hi ha llit disponible, el pacient entra en una llista d'espera. En diversos territoris hi ha meses de treball interdisciplinàries on es presenten els casos en llista d'espera ja valorats per ingressar en un recurs sociosanitari: llarga estada, mitjana estada polivalent (convalescència o pal·liatius) o hospital de dia, segons l'objectiu terapèutic ². Es reuneixen cada mes, amb professionals de primària, d'atenció sociosanitària i de treball social del departament de serveis socials ². El CatSalut pot lligar l'assistència a aquestes reunions als objectius de llarga estada ².

[PENDIENTE: norma o instrucció vigent del CatSalut que reguli la gestió de la llista d'espera sociosanitària i els seus criteris de priorització]. Que la informació pública disponible sobre aquest pas vingui d'un document d'objectius, i no d'una norma, ja indica alguna cosa: el circuit té molt d'organització territorial.

L'alta i les seves destinacions

En tancar l'episodi, el centre registra la circumstància de l'alta: entre altres valors, 1 si el pacient torna al seu domicili, 4 si es trasllada a una residència social i 6 si mor ². D'aquesta variable en surten indicadors amb impacte econòmic: les unitats de subaguts havien de donar almenys el 75 % d'altes a domicili o residència, i algunes regions demanaven el 60 % en convalescència ².

Tot pacient té dret a rebre, en acabar el procés assistencial, un informe d'alta amb uns continguts mínims: les seves dades, un resum de la seva història clínica, l'activitat assistencial prestada, el diagnòstic i les recomanacions terapèutiques ⁴. En processos d'hospitalització, aquest informe forma part del contingut mínim de la història clínica ⁴.

Quan la destinació és una residència, el circuit creua la frontera entre allò sanitari i allò social. La Llei 10/2025 fixa com a objectiu que el SISCAT presti l'atenció sanitària a les persones dels centres residencials i encarrega regular específicament l'atenció primària a les residències de persones grans ⁷. [PENDIENTE: desplegament reglamentari d'aquesta previsió].

Les dades que viatgen

Dues peces del Departament de Salut sostenen l'intercanvi. La primera és IS3, que permet l'enviament telemàtic de derivacions entre proveïdors del SISCAT amb una missatgeria basada en l'estàndard HL7 ⁵. Els seus dominis inclouen derivacions i interconsultes, i notificacions d'esdeveniments com l'ingrés, la pre-alta i l'alta hospitalària ². L'adopció en aquest sector era baixa: a finals del 2021 només el 5,2 % dels centres sociosanitaris havia implantat algun circuit de derivació per IS3, i el 5,5 % alguna notificació d'esdeveniments ².

La segona és la HC3, la història clínica compartida, que té com a objectiu assegurar el continu assistencial: els centres publiquen la informació clínica que generen i consulten la publicada per altres, per serveis web o amb un visor ⁶.

Cas pràctic

Un home de 85 anys ingressa en un hospital comarcal per una pneumònia. El quart dia la UFISS el valora: ha perdut la capacitat de caminar sol i viu amb la seva dona, també gran. Proposa convalescència. L'hospital inclou la petició a la llista del territori i, com que el centre de convalescència és d'una altra entitat, l'envia per IS3 juntament amb una notificació de pre-alta.

El llit queda lliure tres dies després. El pacient arriba amb el seu informe d'alta i la convalescència consulta a la HC3 les seves analítiques i els seus diagnòstics de primària. Registra la procedència com a trasllat des d'un hospital d'aguts. Sis setmanes després surt cap a casa, amb circumstància d'alta 1, i el seu equip de primària rep l'informe. Si el centre receptor no hagués tingut IS3, tot això hauria viatjat per telèfon, correu i paper.

Què implica per als sistemes

Moment	Dada	Sistema d'origen	Destinació
Valoració a planta	Interconsulta i valoració de la UFISS	Sistema de l'hospital	Proposta de recurs; registre d'activitat 2
Derivació	Petició amb dades clíniques i socials	Hospital o primària	Centre receptor, per IS3 5
Pre-alta i alta	Notificació d'esdeveniment	Hospital	Primària o centre receptor, per IS3 2
Ingrés	Identificació per targeta sanitària i procedència	Admissió del centre	Registre d'activitat del CatSalut 1 2
Durant l'episodi	Consulta d'antecedents i publicació d'informes	Estació clínica del centre	HC3 6
Alta	Informe d'alta i circumstància de l'alta	Centre	Pacient, primària, HC3, registre 2 4

Un HIS sociosanitari que no es connecti a IS3 i a la HC3 obliga a reescriure a mà el que ja existeix en un altre sistema. I cada dada copiada a mà és una ocasió d'error en la procedència, l'informe o la circumstància de l'alta.