A Catalunya, qui decideix la política sanitària (el Departament de Salut), qui paga i compra l'assistència (el CatSalut) i qui atén el pacient (hospitals, CAP i altres proveïdors) són, per disseny, actors diferents. Aquesta separació la va consagrar la Llei d'ordenació sanitària de Catalunya (LOSC) el 1990, i no va ser una ocurrència teòrica: va ser la manera d'ordenar una xarxa que ja era mixta quan van arribar les competències.

Tres capes amb contractes entre elles

Una manera útil de veure-ho són tres capes amb contractes entre elles. La capa de govern defineix regles i objectius. La capa d'assegurament i compra sap qui hi té dret, quant es paga i quina activitat s'espera. La capa de provisió genera l'activitat clínica. Gairebé tots els fluxos de dades que veuràs en un HIS català (altes, activitat, facturació, identificació del pacient, indicadors) travessen alguna d'aquestes fronteres. Entendre qui hi ha a cada banda és el primer.

Història mínima: de 1981 a 1991

El punt de partida és el traspàs dels serveis sanitaris de la Seguretat Social. El Reial decret 1517/1981, de 8 de juliol, va aprovar la transferència a la Generalitat dels serveis de l'Institut Nacional de la Salut (INSALUD) i de l'INSERSO, amb els seus centres, personal i pressupostos ³. El mateix CatSalut situa aquí l'origen de les actuacions que acabarien en la LOSC ².

Segons la història oficial publicada pel CatSalut el 2010, la xarxa que es va rebre era insuficient: els centres traspassats no bastaven per atendre tota la població amb dret, i calia comptar de manera estable amb hospitals que ja treballaven concertats ⁴. A més, a Catalunya hi coexistien tradicionalment centres sanitaris de titularitat diversa (fundacions, ajuntaments, consells comarcals, ordes religiosos i d'altres) amb una forta implantació social ⁴. L'opció va ser integrar-los en lloc de duplicar-los.

Aquesta mateixa font resumeix la seqüència en etapes ⁴:

• Fins al 1981: s'aprofita la infraestructura sanitària que la societat catalana havia anat creant, amb mecanismes de gestió empresarial introduïts abans i amb més força que a la resta de l'Estat.
• 1981-1983: inici de la gestió: acreditació de centres, comptabilitat pressupostària, objectius i indicadors per centre.
• 1983-1989: el Parlament crea l'Institut Català de la Salut (ICS) com a entitat gestora dels serveis i prestacions sanitàries de la Seguretat Social.
• 1989-1990: transició cap al Servei Català de la Salut.

El Parlament va aprovar la LOSC el 14 de juny de 1990, i el CatSalut va entrar en funcionament l'1 de gener de 1991 ². La llei porta la data de la seva promulgació, el 9 de juliol, i es va publicar al DOGC núm. 1324, de 30 de juliol de 1990, i al BOE núm. 197, de 17 d'agost de 1990 ¹.

La LOSC: què ordena

La LOSC no crea cap hospital ni contracta ningú: crea un marc. El seu preàmbul descriu un «sistema sanitari mixt, basat en l'aprofitament de tots els recursos, siguin públics o privats» ¹. Sobre aquest principi construeix tres peces que veuràs en tot el mòdul:

1. Un ens que gestiona el sistema públic: el Servei Català de la Salut (art. 3) ¹.
2. Una ordenació territorial: regions sanitàries, sectors sanitaris i àrees bàsiques de salut (arts. 21, 33 i 41) ¹.
3. Una ordenació funcional dels proveïdors: el sistema integral d'utilització pública, el SISCAT (arts. 43 i següents) ¹.

El CatSalut: l'assegurador i comprador públic

L'article 4 defineix el CatSalut com «un ens públic de naturalesa institucional, dotat de personalitat jurídica pròpia», adscrit al departament competent en sanitat. En les seves relacions externes es regeix en general pel dret privat, però se sotmet al dret públic en les seves relacions amb l'Administració, el seu patrimoni, el seu règim financer i comptable, la impugnació dels seus actes i les seves relacions amb les persones que tenen dret a l'assistència sanitària pública ¹. Aquest últim punt és important: el dret del ciutadà davant del CatSalut és una relació de dret públic.

Està configurat per tots els recursos sanitaris públics i de cobertura pública de Catalunya (art. 3). L'article 5 els enumera: els centres de la Generalitat (inclosos els transferits de la Seguretat Social), els de diputacions, ajuntaments i altres ens locals, i els de fundacions benèfico-assistencials i altres entitats, «preferentment sense ànim de lucre», que s'hi adscriuen funcionalment mitjançant convenis ¹.

El CatSalut va néixer, en paraules seves, amb la voluntat de «planificar, finançar, comprar i avaluar» els serveis sanitaris, funcions que s'han anat adaptant amb el temps ². A la llei, les seves funcions (art. 7.1) inclouen ¹:

• L'ordenació, planificació, programació, avaluació i inspecció sanitàries.
• La distribució dels recursos econòmics que financen els serveis del sistema públic.
• La gestió dels centres integrats en el sistema i dels serveis i prestacions del sistema.
• Fixar directrius vinculants per als centres adscrits funcionalment.
• Establir i gestionar acords, convenis i concerts amb entitats no administrades per la Generalitat.
• Gestionar els elements comuns del sistema d'informació del SISCAT i les seves mesures de seguretat.

Fixa't en l'última: la llei atribueix expressament al CatSalut els elements comuns o unificats del sistema d'informació del SISCAT ¹. És la base jurídica que existeixin registres i catàlegs comuns als quals tots els proveïdors s'han de connectar.

El Departament de Salut: qui governa

La LOSC reparteix les competències entre el Govern, el departament i el CatSalut. Al Govern (el «Consell Executiu» en el text) li correspon aprovar el Pla de salut de Catalunya, el projecte de pressupost del CatSalut, nomenar-ne el director i autoritzar consorcis i altres entitats (art. 9) ¹. Al departament li corresponen, entre d'altres (art. 10) ¹:

• Els criteris, directrius i prioritats de la política sanitària i sociosanitària.
• Els criteris generals de la planificació sanitària.
• La direcció, vigilància i tutela del CatSalut, i el seu control i inspecció.
• L'aprovació de preus i tarifes per la prestació i concertació de serveis.
• L'autorització de creació, modificació, trasllat i tancament de centres, i el seu registre i acreditació.

El text consolidat de la llei conserva la denominació històrica «Departament de Sanitat i Seguretat Social» ¹. Avui el CatSalut es descriu com a adscrit al Departament de Salut ².

Finançar i comprar no és proveir

La separació és a l'article 7.2. Per gestionar centres i prestacions, el CatSalut pot ¹:

1. Fer-ho directament, amb òrgans o organismes propis.
2. Establir «acords, convenis, concerts o fórmules de gestió integrada o compartida amb entitats públiques o privades».
3. Formar consorcis de naturalesa pública amb entitats públiques o privades sense ànim de lucre.
4. Crear o participar en altres entitats admeses en dret; en particular, empreses públiques (art. 7.3).

El resultat és que el CatSalut actua com un assegurador públic que compra activitat i resultats a una xarxa de proveïdors amb titularitats diferents. Una part d'aquestes entitats està participada pel Departament de Salut o el CatSalut a través d'empreses públiques, consorcis i fundacions ⁶. El proveïdor públic més gran, l'ICS, és avui una entitat de dret públic de la Generalitat subjecta al dret privat, adscrita al CatSalut, que presta serveis mitjançant un contracte programa amb ell ⁵. És a dir: fins i tot el proveïdor de la mateixa Generalitat es relaciona amb el comprador a través d'un instrument contractual.

La lliçó següent desenvolupa els tipus de proveïdor i com s'entra al SISCAT. Aquí n'hi ha prou amb la idea: els diners públics i el dret del pacient passen pel CatSalut; l'assistència la presta un altre.

Detall: el CatSalut i la contractació pública

La LOSC disposa que la contractació del CatSalut s'ajusta a la legislació de contractes de les administracions públiques, però que els contractes de gestió de serveis sanitaris i sociosanitaris en règim de concert es regeixen per les seves normes específiques (art. 4.3) ¹. Per això, en aquest sector sentiràs parlar de «convenis», «contractes de gestió de serveis» i «concerts» com a figures diferents d'una licitació ordinària de subministraments.

Cas pràctic

Un home de 67 anys, empadronat en una comarca de l'interior, ingressa per una pneumònia a l'hospital comarcal de referència de la seva zona. L'hospital el gestiona un consorci públic. Durant l'ingrés ningú no li demana diners: el seu dret l'acredita la targeta sanitària del CatSalut. A l'alta, l'hospital notifica l'activitat al CatSalut, que la paga segons el contracte signat amb aquest proveïdor i les tarifes aprovades pel Departament de Salut. Setmanes després, el metge de família del CAP (gestionat per un altre proveïdor diferent) consulta l'informe d'alta.

Hi han intervingut tres organitzacions, amb tres titularitats diferents, i el pacient ha percebut un únic servei públic. Que aquesta experiència sigui contínua depèn, en gran part, que els sistemes d'informació de tots tres s'entenguin.

Què implica per als sistemes

• El client no és només l'hospital. Un HIS d'un proveïdor català té, com a mínim, dos «clients» de dades: la mateixa organització (gestió clínica i econòmica) i el CatSalut, que exigeix informació per finançar, avaluar i inspeccionar. La LOSC obliga els centres del SISCAT a subministrar al departament i al CatSalut la informació assistencial i econòmica necessària (art. 45.f) ¹.
• Elements comuns del sistema d'informació. Com que el CatSalut gestiona els elements comuns del sistema d'informació del SISCAT (art. 7.1.g bis) ¹, els catàlegs (centres, professionals, prestacions) i els registres de pacients els defineix ell, no el proveïdor. En un projecte d'implantació, això vol dir que moltes taules mestres no es dissenyen: s'importen i se sincronitzen.
• Dues lògiques econòmiques. El proveïdor gestiona costos; el CatSalut gestiona compra. L'activitat que registra l'HIS (altes, visites, sessions) es converteix en la unitat de pagament del contracte. Un error de codificació no és només un problema clínic: altera el que es factura.
• Pluralitat de proveïdors, un sol pacient. En un mateix territori hi conviuen organitzacions amb HIS diferents. La integració entre elles (informes, cites, resultats) no és un extra: és la condició perquè el model mixt funcioni.