La CIM-10-ES és l'idioma comú en què s'escriuen els diagnòstics de tots els hospitals espanyols des del 2016. No és una llista de codis que es busquen sense més: té un índex, una llista tabular, convencions i unes normes oficials que decideixen què es codifica, amb quin detall i en quin ordre. El més important que fixen és el diagnòstic principal, que decideix gairebé tot el que ve després, i el marcador POA, que separa el que el pacient portava del que va passar a l'hospital.

De la CIE-9-MC a la CIM-10-ES

La Classificació Internacional de Malalties neix de l'estadística de mortalitat i la manté l'OMS. La CIE-10 és avui la referència de tots els països per notificar causes de defunció, però per codificar l'activitat clínica diversos països han desenvolupat modificacions clíniques més detallades ¹.

A Espanya, la codificació de diagnòstics i procediments amb la CIE-9-MC va ser obligatòria des de 1987. Aquesta classificació va deixar d'actualitzar-se i els seus termes van arribar a ser insuficients per a la pràctica actual ¹. La va substituir, des de l'1 de gener de 2016, la CIM-10-ES, que és la versió espanyola de la modificació clínica nord-americana de la CIE-10, la ICD-10-CM, per a diagnòstics, i de la ICD-10-PCS per a procediments ¹. Augmenta molt el nombre de codis i, amb això, l'especificitat possible ¹.

L'edició vigent és la 6a edició, del 2026, amb un volum de diagnòstics, un altre de procediments, taules de referència i un manual de codificació per a cada part ². El Reial decret 69/2015 la fixa com a classificació per codificar els diagnòstics i els procediments del registre estatal ³.

Qui fixa les normes

Una classificació sense regles comunes donaria codis diferents per al mateix pacient. A Espanya aquestes regles les consensua la Unitat Tècnica de Codificació CIM-10-ES, en funcionament des de 1994 ¹. La formen experts documentalistes designats per les comunitats autònomes, un representant de la SEDOM i un del comitè editorial de la classificació, amb un coordinador del Ministeri. Depèn del Comitè Tècnic del CMBD i la coordina la Subdirecció General d'Informació Sanitària ¹.

Les seves funcions: validar la traducció, actualitzar les versions amb les addendes de la classificació d'origen, elaborar la normativa oficial (els manuals i els Cuadernos de Codificación), respondre els dubtes dels codificadors, formar i col·laborar en auditories de dades clíniques ¹. Si una norma nord-americana i una d'espanyola discrepen, a l'SNS val l'espanyola: la del manual i la dels quaderns del Ministeri ¹.

Tota aquesta normativa es consulta a eCIE-Maps, l'aplicació del Ministeri que permet navegar per la CIM-10-ES i altres classificacions, i cercar en la documentació, la normativa i les preguntes a la Unitat ^{1 2 5}.

Índex Alfabètic i Llista Tabular

La CIM-10-ES Diagnòstics té dues parts ¹:

• L'Índex Alfabètic de Malalties: termes ordenats com en un diccionari, amb el seu codi. Inclou la taula de neoplàsies, la taula de fàrmacs i productes químics i l'índex de causes externes.
• La Llista Tabular: els codis ordenats en 22 capítols, per criteris anatòmics o per tipus d'afecció.

La regla d'or és fer servir totes dues: s'entra per l'índex amb el terme clau del diagnòstic i es confirma a la llista tabular, perquè l'índex no sempre dona el codi complet, i la lateralitat o el setè caràcter només s'escullen a la llista ¹.

Com és un codi

Les categories tenen tres caràcters: el primer és sempre una lletra i el segon, un número. La lletra sol identificar el capítol, amb excepcions: el capítol 1 fa servir la A i la B, i els capítols 7 i 8 comparteixen la H. La U es reserva per a usos especials ¹. Les categories se subdivideixen fins al codi final vàlid, de 3 a 7 caràcters ¹.

Font: manual de codificació, apartats A.1 i A.3 i capítols 4, 9 i 11 ¹.

Un codi no és vàlid si no té tots els caràcters que exigeix, setè inclòs, i s'ha d'arribar al nivell més alt d'especificitat que permeti la documentació ¹.

Les convencions que decideixen el codi

La llista tabular és plena d'instruccions que obliguen. Les més freqüents ¹:

El procés complet que descriu el manual és: llegir la documentació, identificar el terme clau de cada diagnòstic, buscar-lo a l'índex esgotant-ne els modificadors, anar a la llista tabular, llegir-ne totes les notes a cada nivell i escollir el codi final ¹.

El diagnòstic principal i els secundaris

El diagnòstic principal és el procés patològic o la circumstància que, després de l'estudi pertinent i a l'alta, s'estableix com a causa de l'ingrés segons el criteri del facultatiu. Va sempre en primer lloc, encara que durant l'episodi apareguin complicacions de més durada o gravetat ¹. El registre estatal fa servir una definició equivalent ³.

El manual afegeix regles per als casos difícils ¹:

• Els símptomes i signes només són diagnòstic principal si no s'ha arribat a un diagnòstic definitiu.
• En hospitalització, un diagnòstic «de sospita», «probable» o «possible» es codifica com si estigués confirmat.
• Si dues afeccions compleixen la definició, qualsevol pot ser principal, llevat que les circumstàncies de l'ingrés, el tractament o les instruccions de la classificació indiquin una altra cosa.
• Si s'ingressa per a una intervenció que al final no es fa, el principal continua sent la malaltia que va motivar l'ingrés, amb un codi addicional que indica que el procediment no es va fer.
• Si s'ingressa per tractar una complicació d'una cirurgia o d'una altra atenció, el principal és la complicació.

Els diagnòstics secundaris són les afeccions que coexisteixen amb el principal a l'ingrés (comorbiditats) o apareixen durant l'estada (complicacions) i influeixen en la durada o el tractament; s'exclouen les d'atencions prèvies que no afecten l'episodi ¹. El registre estatal n'admet fins a 19 a més del principal ³. El 2023 es van registrar de mitjana 7 diagnòstics secundaris per alta als hospitals de l'SNS ⁴.

Present a l'ingrés: el marcador POA

Cada diagnòstic porta un marcador que indica si era present en el moment de l'ordre d'ingrés. El que es desenvolupa a urgències o en una cirurgia ambulatòria prèvia es considera present a l'ingrés ¹. S'assigna al diagnòstic principal, als secundaris i als codis de causa externa ¹.

Font: manual de codificació, apartat A.8 ¹; mateixos valors a l'annex del Reial decret 69/2015 ³.

No hi ha termini perquè el clínic documenti si una cosa era present: un diagnòstic es pot confirmar dies després de l'ingrés sense que això vulgui dir que no hi fos ¹. I la «D» no s'ha de fer servir de manera rutinària ¹. El valor d'aquest marcador és enorme: sense ell, una pneumònia que el pacient portava de casa i una d'adquirida a l'hospital serien indistingibles en el registre.

Cas pràctic

Una pacient amb colelitiasi i colecistitis crònica ingressa per una agudització. És diabètica tipus 2 sense complicacions i hipertensa, i totes dues coses obliguen a ajustar-ne el tractament durant l'ingrés. El quart dia presenta una flebitis a la via perifèrica.

El diagnòstic principal és la causa de l'ingrés, amb un codi combinat de càlcul amb colecistitis aguda i crònica, K80.12 ¹. La diabetis (E11.9) i la hipertensió (I10) són secundaris: coexisteixen i afecten el tractament ¹. Tots tres porten POA «S». La flebitis és una complicació de l'atenció i porta POA «N» ¹. Si l'informe digués només «còlic biliar», qui codifica no podria assignar la colecistitis sense consultar el metge ¹.

Què implica per als sistemes

Necessitat	Què exigeix al sistema
Classificació vigent	Carregar cada any l'edició en vigor (avui la 6a del 2026) amb les seves taules de validació, i conservar l'edició amb què es va codificar cada episodi 2
Validesa del codi	Rebutjar codis incomplets, sense setè caràcter o incompatibles per una nota Excluye 1 1
Ordre	Guardar els diagnòstics amb la seva posició: el primer és el principal 3
Marcador POA	Un camp per diagnòstic, amb els cinc valors i la llista de codis exempts 1
Traçabilitat	Qui va codificar, quan i amb quins documents, per respondre a auditories i als informes de qualitat de la dada

Els diagnòstics que el clínic escriu a l'estació clínica poden anar amb una altra terminologia; la CIM-10-ES és la classificació del registre. El sistema ha de guardar totes dues coses i el vincle entre elles.