El sistema sanitari no és una organització: és una xarxa d'actors amb funcions diferents. Uns regulen (l'Estat i la comunitat autònoma), d'altres asseguren i paguen (a Catalunya, el CatSalut; fora d'ell, mutualitats, mútues i asseguradores privades), d'altres presten l'atenció (hospitals, CAP, centres sociosanitaris) i, al costat, el sistema de serveis socials s'ocupa de la dependència i les residències. Saber a quina caixa és cadascun és la meitat del camí per entendre qualsevol circuit.

Per què començar per un mapa

És temptador buscar un sol «client» i un sol «proveïdor». En sanitat gairebé sempre hi ha almenys tres parts: qui rep l'atenció (el pacient), qui la presta (un centre) i qui la paga o la garanteix (un assegurador públic o privat). Sovint n'hi ha una quarta, el regulador, que fixa les regles del joc. Cadascuna genera i exigeix dades diferents. Aquesta lliçó presenta tots els actors i les fletxes que els uneixen. Els mòduls següents desmunten cada caixa per dins.

L'Estat: bases i coordinació

La Constitució reconeix el dret a la protecció de la salut i encarrega als poders públics organitzar la salut pública i les prestacions necessàries ¹. A l'Estat li reserva la sanitat exterior, les bases i coordinació general de la sanitat i la legislació sobre productes farmacèutics, a més de la legislació bàsica i el règim econòmic de la Seguretat Social ¹. La resta —organitzar i gestionar els serveis— l'assumeixen les comunitats autònomes.

La Llei general de sanitat defineix el Sistema Nacional de Salut (SNS) com el conjunt dels serveis de salut de l'Estat i de les comunitats autònomes, i obliga cada comunitat a constituir un servei de salut que integri els seus centres i serveis ². L'SNS no és, per tant, una organització amb un únic cap, sinó una federació de serveis de salut autonòmics amb regles comunes.

Aquestes regles comunes les fixa sobretot la Llei de cohesió i qualitat. Defineix qui té dret a l'atenció amb fons públics: totes les persones de nacionalitat espanyola i les estrangeres amb residència establerta a Espanya, entre d'altres ³. Estableix el catàleg de prestacions (salut pública, atenció primària, especialitzada, sociosanitària, urgències, farmàcia, ortopròtesis, productes dietètics i transport sanitari) i una cartera comuna de serveis que s'aprova per reial decret ³. I crea el Consell Interterritorial de l'SNS (CISNS), l'òrgan permanent de coordinació entre el Ministeri i els serveis de salut autonòmics ³.

Per als sistemes d'informació, el Ministeri importa per tres coses: les carteres i els catàlegs comuns, els sistemes d'informació de l'SNS que la llei li encarrega coordinar, i l'intercanvi electrònic d'informació clínica entre comunitats ³.

Catalunya: Departament de Salut i CatSalut

L'Estatut atribueix a la Generalitat la competència exclusiva sobre l'organització i el funcionament intern dels centres, serveis i establiments sanitaris, i competències compartides sobre la planificació i la prestació dels serveis sanitaris, sociosanitaris i de salut mental de caràcter públic ⁴.

La peça central és la Llei 15/1990, d'ordenació sanitària de Catalunya (LOSC). Crea el Servei Català de la Salut (CatSalut) com a ens públic amb personalitat jurídica pròpia, adscrit al departament competent en sanitat, el Departament de Salut ⁵. Li encarrega, entre altres funcions, la planificació, la distribució dels recursos econòmics per finançar els serveis públics i de cobertura pública, la gestió de serveis i els acords, convenis i concerts amb entitats alienes a la Generalitat ⁵. El mateix CatSalut resumeix així el seu paper: va néixer per planificar, finançar, comprar i avaluar els serveis sanitaris ⁷.

Un detall de vocabulari: al sector es parla del CatSalut com a «asseguradora pública». És una manera útil de pensar-hi —garanteix la cobertura de les persones assegurades i compra serveis per a elles—, però la pàgina de model sanitari del CatSalut el descriu amb les paraules de la llei: un ens públic de caràcter institucional adscrit al Departament de Salut ⁷. La separació entre finançar, comprar i prestar es tracta a la lliçó següent.

El CatSalut s'organitza al territori en regions sanitàries, que la LOSC fa correspondre amb les àrees de salut de la llei estatal; les regions es divideixen en sectors sanitaris i aquests agrupen àrees bàsiques de salut (ABS), la unitat territorial de l'atenció primària ⁵. En la data de consulta, el CatSalut publica deu regions: Alt Pirineu i Aran, Lleida, Camp de Tarragona, Terres de l'Ebre, Catalunya Central, Girona, Barcelona Ciutat, Barcelona Metropolitana Nord, Barcelona Metropolitana Sud i Penedès ⁶.

Proveïdors: públics, concertats i privats

El model català és, en paraules del CatSalut, un sistema sanitari mixt: aprofita tots els recursos sanitaris existents, de titularitat pública o privada, i forma una xarxa de servei públic amb entitats de diversa titularitat jurídica ⁷. Aquesta xarxa té nom: el SISCAT, sistema sanitari integral d'utilització pública de Catalunya, regulat pel Decret 196/2010 ⁸. Agrupa els proveïdors per tipus de servei: internament (aguts, sociosanitari i salut mental), atenció comunitària, transport sanitari i altres serveis ⁸.

Dins del SISCAT conviuen tres grans famílies de proveïdor:

• L'Institut Català de la Salut (ICS): entitat de dret públic de la Generalitat que actua subjecta al dret privat, adscrita al CatSalut, que té per objecte prestar serveis sanitaris públics d'atenció primària, hospitalària, de salut mental i de suport diagnòstic ⁹.
• Altres entitats del sector públic: empreses públiques, consorcis i fundacions vinculades al Departament de Salut o al CatSalut ⁸.
• Entitats privades contractades pel CatSalut: el mateix CatSalut publica la relació de «proveïdors privats de serveis públics», entitats privades que formen part del SISCAT per prestar serveis amb cobertura pública ¹⁰. Poden ser fundacions sense ànim de lucre, societats mercantils o altres formes.

La llei estatal dona el marc per utilitzar mitjans privats: les administracions poden concertar serveis amb mitjans aliens, prioritzant, en igualtat d'eficàcia, qualitat i cost, les entitats sense caràcter lucratiu, i l'atenció als pacients concertats ha de ser la mateixa que a la xarxa pública ². També preveu la vinculació d'hospitals privats a l'SNS mitjançant convenis singulars ².

Fora del SISCAT queda la sanitat privada pura: centres que atenen pacients que paguen de la seva butxaca o a través d'una assegurança privada. A la pràctica, una mateixa entitat pot tenir activitat concertada i activitat privada alhora, i això es nota en els seus sistemes.

Finançadors que no són el CatSalut

Asseguradores privades

Les entitats asseguradores operen per rams autoritzats. El ram 2, malaltia, comprèn l'assistència sanitària i la dependència; les seves prestacions poden ser a preu alçat, de reemborsament de despeses o de prestació directa de serveis, o una combinació ¹¹. Aquesta última modalitat —el «quadre mèdic»— és la que fa que una asseguradora pagui hospitals i clíniques per actes concrets. La supervisió d'aquestes entitats correspon a l'àmbit d'assegurances, no al sanitari ¹¹.

Mutualisme administratiu: MUFACE, MUGEJU i ISFAS

Els funcionaris civils de l'Estat, el personal de l'Administració de justícia i els membres de les Forces Armades tenen règims especials de Seguretat Social gestionats per tres mutualitats:

• MUFACE pot prestar l'assistència sanitària directament o per concert amb altres entitats o establiments públics o privats ¹².
• MUGEJU (Mutualitat General Judicial), adscrita al Ministeri de Justícia, pot fer-ho amb serveis propis, per concert amb entitats públiques o privades o amb institucions de la Seguretat Social ¹³.
• ISFAS, adscrit al Ministeri de Defensa, concerta principalment amb la sanitat militar i també amb la Seguretat Social i altres institucions públiques i privades ¹⁴.

El que importa per al mapa: un mutualista pot ser atès pel servei públic de salut de la seva comunitat o per una entitat d'assegurança concertada amb la seva mutualitat. Les condicions de cada concert canvien periòdicament i es tracten al mòdul de concertació.

Mútues col·laboradores amb la Seguretat Social

No s'han de confondre amb les mutualitats. Les mútues col·laboradores amb la Seguretat Social són associacions privades d'empresaris, sense ànim de lucre, autoritzades pel Ministeri, que gestionen, entre altres coses, les prestacions econòmiques i l'assistència sanitària per accident de treball i malaltia professional, i la prestació econòmica per incapacitat temporal derivada de contingències comunes ¹⁵. L'assistència per contingències professionals es dona amb mitjans propis o mitjançant concerts amb altres mútues, amb administracions sanitàries públiques o amb proveïdors privats ¹⁵.

Quant pesa cadascun

Per fer-se'n una idea de la mida: el 2023, segons el Sistema de Comptes de Salut del Ministeri, les administracions regionals van suportar el 92,6 % de la despesa sanitària pública a Espanya, i les «administracions de seguretat social» —categoria que en aquesta estadística agrupa les mútues col·laboradores i les mutualitats de funcionaris— el 4,9 % ¹⁹. Les xifres de Catalunya per separat es tracten al mòdul del model català: [PENDIENTE: despesa sanitària pública i privada de Catalunya, últim any disponible, amb font oficial].

L'altre sistema: serveis socials i dependència

Les residències, els centres de dia i l'ajuda a domicili no són sanitat: pertanyen al sistema de serveis socials, amb una altra llei, un altre departament i uns altres sistemes d'informació.

A escala estatal, la Llei 39/2006 crea el Sistema per a l'Autonomia i Atenció a la Dependència (SAAD), amb la participació de totes les administracions públiques i un mínim comú de drets garantit per l'Estat ¹⁶. Defineix la dependència com un estat de caràcter permanent en què la persona necessita l'atenció d'altres per a les activitats bàsiques de la vida diària, i preveu un catàleg de serveis que inclou, entre d'altres, teleassistència, ajuda a domicili, centres de dia i de nit i atenció residencial ¹⁶. Entre els seus principis hi ha la col·laboració entre serveis socials i sanitaris ¹⁶.

A Catalunya, la Llei 12/2007 de serveis socials organitza el sistema públic en serveis socials bàsics —el primer nivell, de proximitat, organitzat territorialment i de competència municipal o comarcal— i serveis socials especialitzats, per a necessitats que exigeixen recursos específics ¹⁷. La xarxa combina recursos públics i privats concertats, i la llei assenyala la salut com a àmbit prioritari de coordinació ¹⁷. El departament competent de la Generalitat és avui el Departament de Drets Socials i Inclusió, que, per exemple, defineix el servei de residència assistida com un servei d'acolliment residencial, permanent o temporal, per a persones grans que necessiten supervisió constant ¹⁸.

On els dos sistemes es toquen —convalescència, cures pal·liatives, llarga estada, atenció a residències— apareix l'atenció sociosanitària, que a Catalunya es comença a anomenar atenció intermèdia. Es presenta a la lliçó 3.

Cas pràctic

Un hospital comarcal de titularitat privada sense ànim de lucre forma part del SISCAT. En un mateix matí atén a urgències quatre persones: una veïna amb la seva targeta sanitària del CatSalut; un treballador que s'ha tallat a l'obra; una funcionària de l'Estat adscrita a una entitat d'assegurança a través de MUFACE; i un turista amb una assegurança privada de viatge.

Clínicament, tots quatre segueixen el mateix circuit. Administrativament, són quatre «finançadors» diferents: el CatSalut (activitat contractada), la mútua col·laboradora de l'ocupador del treballador (contingència professional), l'entitat concertada per MUFACE i l'asseguradora del turista. Si l'admissionista tria malament el finançador en registrar l'episodi, la factura anirà a qui no toca, o no anirà a ningú. Què es factura i a qui es veu a la lliçó 2.

Què implica per als sistemes

• Mestre de finançadors (garants). Tot HIS té una taula d'entitats que paguen: CatSalut, mutualitats, mútues, asseguradores privades, particular. El finançador és un atribut de l'episodi, no del pacient: la mateixa persona pot ser «CatSalut» avui i «mútua» demà.
• Identificació del pacient. A la xarxa pública catalana la clau és el CIP de la targeta sanitària del CatSalut; a la privada, el número de pòlissa o de mutualista. L'índex mestre de pacients (EMPI/MPI) ha de guardar tots dos sense barrejar-los.
• Mestre de centres i territori. Regió sanitària, sector i ABS determinen quin equip de primària i quin hospital de referència corresponen a un pacient; convé que l'HIS els tingui com a dades de referència, no com a text lliure.
• Dos mons d'informació. El sanitari (història clínica, activitat per al CatSalut) i el social (valoració de dependència, pla individual d'atenció, plaça residencial) viuen en sistemes de departaments diferents. Molts projectes d'integració neixen exactament en aquesta frontera.