El CatSalut no paga igual un centre d'atenció primària que un hospital o una unitat de llarga estada. El Decret 118/2014 dona a cada línia assistencial la seva pròpia unitat de pagament: la persona assignada a primària, l'alta ajustada per complexitat a l'hospital, l'estada o l'alta en sociosanitari. Preveu a més un segon model, la contraprestació de base poblacional, per a encàrrecs que cobreixen totes les línies d'un territori.

Dos models de contraprestació

El decret anomena contraprestació el que el CatSalut paga per l'encàrrec, i admet dos models (art. 23.1) ¹:

• Per línies assistencials: atenció primària, atenció hospitalària i especialitzada, atenció sociosanitària i atenció a la salut mental, cadascuna amb el seu sistema (art. 23.2) ¹.
• De base poblacional: el règim propi dels encàrrecs de gestió unificada, en què una entitat, o diverses d'aliades, atenen totes les línies de la població d'un conjunt d'àrees bàsiques (arts. 6.3 i 23.3) ¹.

El model per línies és el que descriuen amb detall les condicions generals que el CatSalut aprova cada any; les del 2025 s'organitzen en quatre annexos, un per línia ³. El CatSalut presenta la seva evolució com un camí que va del pagament per pressupost al pagament per acte, després a un model centrat en l'activitat i, finalment, a la compra en base poblacional ⁴. I defineix el contracte com un pagament prospectiu, fixat abans de l'activitat, amb una part fixa i una altra de variable ⁴.

Atenció primària: la persona assignada

A primària no es paga la visita. El paràmetre és la població de l'àrea bàsica de salut assignada a l'equip (art. 25) ¹. L'import és el nombre de persones assignades per la càpita mitjana de primària a Catalunya, modulada per factors que tinguin en compte la morbiditat mitjançant estratificació de la població (art. 26) ¹. Una ordre de la persona titular del Departament fixa la càpita cada any (art. 29), i una resolució fixa l'estratificació i els factors de ponderació (art. 30) ¹.

Les condicions del 2025 ho concreten així ³:

• Població de l'àrea bàsica assignada a l'equip, segons el RCA que aprova cada any el Consell de Direcció del CatSalut.
• Un factor d'impacte de les variacions de població, també a partir del RCA.
• Un preu per habitant de l'equip, igual a la càpita mitjana pel factor de morbiditat esperat, fixat per resolució.
• Import = població assignada × factor de variació × preu per habitant, pagat en quotes fixes mensuals.

A sobre es contracten «serveis, dispositius i programes específics de reconeguda necessitat». El 2025 incloïen, entre d'altres, l'atenció continuada, la salut sexual i reproductiva, els reforços d'estiu, un programa de dispersió geogràfica i l'atenció a residències de gent gran ³. La derivació a l'atenció especialitzada té el seu propi import, segons el nombre d'especialitats i el nivell assistencial (art. 27) ¹.

Hospital: l'alta ajustada per complexitat

L'atenció hospitalària distingeix tres àmbits: l'activitat general, la d'alta complexitat i la salut mental (art. 32) ¹. Per a l'hospitalització, el paràmetre és l'alta, amb ingrés al centre o al domicili (art. 33.1) ¹. Les altes es classifiquen en mèdiques, quirúrgiques i obstètriques, més les de reingrés per causa clínicament relacionada (art. 34.2) ¹.

El preu de cada alta suma dos components (art. 35) ¹:

1. Casuística: preu unitari mitjà × IRR de l'hospital per a aquesta tipologia × factor de ponderació. L'IRR és el quocient entre el pes mitjà de la complexitat de les altes del centre i el de tota la xarxa, calculat amb el CMBD d'altes (art. 34.3). El factor de ponderació premia l'avenç cap als objectius del Pla de salut (art. 34.4).
2. Estructura: un preu segons el nivell de l'hospital, igual per a totes les seves altes.

Font: Decret 118/2014, arts. 35.2 i 36 i annex, definicions 2.8 a 2.12 ¹. Els tipus A i B es distingeixen per llits, quiròfans, serveis quirúrgics i docència, i en el de referència també per llits d'UCI ¹. Una resolució anual fixa els IRR, els factors de ponderació i el nivell de cada hospital (art. 49) ¹.

Un detall amb conseqüències: l'«alta» del decret inclou tot el que es fa al pacient durant l'ingrés, també la medicació i les proves, encara que les presti un altre centre (annex, definició 2.1) ¹. El decret va encarregar a més avaluar en tres anys el pas a un pagament el paràmetre principal del qual fos el procés clínic (disposició final quarta) ¹. [PENDIENTE: si aquesta avaluació es va publicar i si el procés clínic va substituir l'alta com a paràmetre.]

El que no va dins de l'alta

Sociosanitari: estada, alta i equips

El pagament sociosanitari distingeix hospitalització, PADES i UFISS, avaluació integral ambulatòria i programes específics (art. 52, en la redacció del Decret llei 25/2021) ². La unitat depèn de la modalitat (art. 53) ¹:

• Llarga estada i hospital de dia: l'estada. La llarga estada té tres nivells de complexitat segons dependència, patologies i complexitat terapèutica (art. 54) ¹; el 2025, el preu mitjà de cada entitat pondera els seus tres nivells, A, B i C ³.
• Mitjana estada (pal·liatius, subaguts, convalescència): l'alta, amb factors de ponderació si escau ¹. A la pràctica del 2025, la convalescència es contracta per estades i els pal·liatius i subaguts per altes ³.
• PADES: una quantitat anual màxima segons la seva estructura i zona; UFISS: una quantitat anual segons estructura, centre, activitat i dedicació (arts. 56 i 57) ¹.
• Avaluació integral ambulatòria: la visita o el procés multidisciplinari (art. 58) ¹.

Fins al 2021, la llarga estada, l'hospital de dia i el PADES tenien un «mòdul de suport social» que pagava el departament de serveis socials (art. 51 original) ¹. El Decret llei 25/2021 va derogar aquest article i va passar tota la gestió sociosanitària al CatSalut ².

Salut mental: un sistema a part

El Decret 118/2014 va deixar la salut mental per més endavant: va mantenir vigents els articles 3 i 5 del Decret 170/2010 pel que fa al pagament de l'assistència psiquiàtrica (disposició derogatòria) i va fixar un termini de nou mesos per aprovar un sistema propi (disposició final tercera) ¹. [PENDIENTE: norma que va aprovar el sistema de pagament de salut mental posterior al 2014, si existeix.]

Les condicions del 2025 descriuen com es paga avui cada servei ³:

• Aguts, subaguts i hospitalització parcial: per estades contractades, calculades com a altes contractades × estada mitjana contractada.
• Mitjana i llarga estada psiquiàtrica, en cinc tipus d'unitat: un import global.
• Centres de salut mental d'adults i infantojuvenils i rehabilitació: un import global del qual es cobra el 90 %, més fins a un 10 % lligat a objectius.

Com es reparteixen aquests diners entre fix, variable i objectius és matèria de les dues lliçons següents.

La via poblacional

El decret volia anar més enllà de les línies. L'assignació territorial de base poblacional busca equitat segons necessitats, accessibilitat, eficiència clínica i orientació a resultats (art. 21.1) ¹. Es calcula com la població de la regió o sector sanitari × la càpita mitjana de Catalunya, modulada per les necessitats estratificades, amb morbiditat i comorbiditat com a mínim (art. 22.3) ¹. Exclou l'alta especialització, la docència i els programes d'especial interès (art. 21.3) ¹.

Quan un encàrrec és unificat, aquest import és el seu pagament (arts. 65 a 67). S'hi afegeix una partida per resultats, fora de la càpita (art. 68), i l'alta complexitat es continua pagant per línia (art. 71) ¹. El Consell de Direcció ha d'aprovar els territoris on s'aplica i publicar-los al DOGC (art. 23.4) ¹. [PENDIENTE: relació vigent d'àmbits territorials amb contraprestació de base poblacional.]

Cas pràctic

Un consorci gestiona un hospital general bàsic, un centre sociosanitari i quatre equips d'atenció primària. En un mes atén una dona de 84 anys amb fractura de maluc. Passa per urgències, l'operen, passa a convalescència i torna a casa amb seguiment del seu equip de primària.

Per al CatSalut no hi ha una «factura de l'episodi». Hi ha una urgència, triada i ponderada per complexitat; una alta quirúrgica, valorada amb l'IRR quirúrgic de l'hospital i el seu preu de nivell 2 o 3 ¹; unes estades de convalescència del centre sociosanitari ³. I res d'addicional a primària, perquè la pacient ja era a la població assignada que es paga per càpita ¹. Si l'operació s'hagués fet en un altre hospital del consorci, l'alta seria la d'aquell centre: el preu segueix l'hospital que dona l'alta.

Què implica per als sistemes

Línia	Dada que determina el cobrament	Sistema que la produeix
Primària	Població assignada a l'equip i la seva morbiditat	El RCA del CatSalut, no el proveïdor. L'estació clínica de l'equip aporta els diagnòstics amb què s'estratifica la població
Hospitalització	Tipologia de l'alta, diagnòstics i procediments codificats, reingressos	Admissió i codificació del HIS, que generen el CMBD-HA; l'IRR es calcula sobre aquest registre
Urgències	Triatge i complexitat de la urgència	Mòdul d'urgències i el CMBD-UR
Tècniques i alta complexitat	Cas, categoria i nivell de complexitat	Catàleg de prestacions del HIS mapejat a les categories de pagament del CatSalut
Sociosanitari	Estades per nivell de complexitat, altes de mitjana estada	Gestió de llits sociosanitaris i el CMBD-RSS, amb la valoració de dependència que classifica cada estada
Farmàcia	MHDA dispensada fora de l'alta	Sistema de farmàcia hospitalària, amb facturació separada

Conseqüència pràctica: un error de codificació o una alta mal tipificada canvia els diners. El mestre de serveis del HIS ha de mapejar cada prestació a la unitat de pagament de la seva línia, i aquest mapatge canvia quan el CatSalut canvia les categories.