Interoperar exigeix dos acords que cap format no resol per si sol: que una dada signifiqui el mateix en tots els sistemes i que es refereixi a la mateixa persona. El primer s'aconsegueix amb terminologies: SNOMED CT per als conceptes clínics, LOINC per a les proves i UCUM per a les unitats. El segon, amb identificadors comuns: la targeta sanitària, el CIP autonòmic i el CIP-SNS. A Espanya, el Reial decret 1093/2010 uneix totes dues coses en els informes clínics que circulen per la Història Clínica Digital del SNS.

Per què no n'hi ha prou amb el text

Un informe diu «diabetis tipus 2». Un altre fa servir una abreviatura. Un altre, «diabetis mellitus no insulinodependent». Una persona entén que són el mateix; un sistema, no. Un codi comú, sí. És la interoperabilitat semàntica de la primera lliçó: informació interpretable de manera automàtica.

El Reial decret 1093/2010 ho concreta amb un tipus de dada, el text codificat, que té tres parts ⁸:

• L'identificador únic de la font, mitjançant un codi OID, que diu quina terminologia i quina versió es fa servir.
• El codi, «que és la dada que permetrà la interoperabilitat entre sistemes».
• El terme, el descriptor que facilita la lectura a les persones.

Si les circumstàncies tècniques no permeten enviar un camp codificat, la norma admet text lliure de manera «opcional i excepcional» ⁸.

SNOMED CT, la terminologia de referència

SNOMED CT és una terminologia clínica multilingüe i estandarditzada que permet registrar i intercanviar dades clíniques ¹. La seva organització la presenta com la més completa del món; l'edició internacional supera els 360.000 conceptes i es publica cada mes ⁴. Té tres peces ²:

Un exemple del mateix Ministeri: el concepte 294913003 correspon a «al·lèrgia a compost de iode (troballa)» ². Gràcies a les relacions, un sistema pot saber que és una al·lèrgia, i agrupar o alertar en conseqüència.

SNOMED CT a Espanya

Espanya és membre de SNOMED International des del 2009 ². El Ministeri de Sanitat fa de Centre Nacional de Referència ², i la llicència d'ús és gratuïta per a qui resideixi o treballi a Espanya, pel fet de ser-ne país membre ². La política de normalització del Ministeri la declara «terminologia de referència per al SNS per acord del Consell Interterritorial» ⁵.

A més de les edicions internacional i en espanyol, es publiquen dues extensions nacionals: la del Sistema Nacional de Salut i la de medicaments ¹. La del SNS s'actualitza dues vegades l'any, al juny i al desembre ². La Unitat Tècnica SNOMED CT del Ministeri coordina els projectes d'adopció i implantació al SNS i dona suport al Centre Nacional de Referència ³.

Per distribuir tot això hi ha el Servidor de Terminologies de referència del SNS, en producció des del 2023, pensat per a les comunitats autònomes i altres entitats del SNS ⁶. Conté SNOMED CT i les seves extensions, la CIM-10-ES, LOINC, el Nomenclàtor de Prescripció, catàlegs d'imatge i de vacunes, entre d'altres, i ofereix serveis REST i FHIR de consulta ⁶.

LOINC i UCUM: proves i unitats

LOINC identifica proves de laboratori i altres mesures, per permetre l'intercanvi i l'agregació de resultats de fonts diverses ⁷. El manté el Regenstrief Institute, una organització sense ànim de lucre ⁷. Cada codi descriu la prova per eixos: el que es mesura, el tipus de magnitud, el moment, la mostra, l'escala i, només quan canvia la interpretació, el mètode ⁷. Per exemple, 2951-2 és el sodi en sèrum o plasma, amb concentració de substància, en un moment puntual i resultat quantitatiu ⁷.

LOINC i SNOMED CT es reparteixen la feina: LOINC aporta els codis de les «preguntes» i SNOMED CT molts dels codis de les respostes no numèriques ⁷. «Cultiu d'orina» seria LOINC; «Escherichia coli», el germen aïllat, SNOMED CT.

Les unitats són el tercer peu. El Reial decret 1093/2010 inclou UCUM com a font, un sistema de codis per a totes les unitats de mesura ⁸. Sense això, «mg/dl», «mg/dL» i «mg%» semblen tres unitats diferents.

No s'han de confondre les terminologies amb les classificacions. La CIM-10-ES agrupa diagnòstics i procediments en categories per a estadística, gestió i finançament; SNOMED CT representa el detall clínic de l'assistència. Totes dues apareixen a la política de normalització del Ministeri ⁵. La codificació amb la CIM-10-ES es tracta al mòdul «Informació clínica i codificació».

El conjunt mínim dels informes clínics

El Reial decret 1093/2010 estableix el conjunt mínim de dades dels informes clínics i l'aplica a tots els centres del SNS ⁸. Les comunitats autònomes l'adopten «necessàriament» per garantir la interoperabilitat, i el Ministeri valida els informes interoperables abans de posar-los a disposició del SNS (art. 3) ⁸. Cobreix nou documents ⁸:

1. Informe clínic d'alta.
2. Informe clínic de consulta externa.
3. Informe clínic d'urgències.
4. Informe clínic d'atenció primària.
5. Informe de laboratori.
6. Informe de resultats de proves d'imatge.
7. Informe de resultats d'altres proves diagnòstiques.
8. Informe de cures d'infermeria.
9. Història clínica resumida.

Després de la reforma del 2023, la norma enumera les seves fonts de codis: SNOMED CT, la Classificació Internacional de Malalties, LOINC, UCUM, el Nomenclàtor de l'AEMPS i els catàlegs europeus d'intercanvi, entre d'altres ⁸. Prioritza els serveis terminològics del SNS i els recursos del Centre Nacional de Referència, amb conjunts de referència identificats com a «CMDIC» ⁸. Defineix també els valors nuls per quan un camp obligatori no es pot omplir, per exemple «desconegut» ⁸.

Identificar el pacient: de la història al CIP-SNS

Una persona té diversos identificadors, cadascun únic només en el seu domini:

El seu règim, la targeta sanitària i el registre del CatSalut s'expliquen a la lliçó «Qui hi té dret: TSI, CIP i el registre RCA» del mòdul del model català. Aquí interessa el seu paper en la interoperabilitat, que la Llei 16/2003 deixa clar. Per la xarxa de comunicacions del SNS circula «informació relativa al codi d'identificació personal únic» (art. 54) ⁹. La targeta s'ha de poder llegir i comprovar a tot l'Estat (art. 57.2) ⁹. I el Ministeri manté una base de dades d'assegurats per generar aquest codi únic, amb un servei d'intercanvi sobre la població protegida que permet depurar titulars (art. 57.3) ⁹.

Els informes del Reial decret 1093/2010 prenen les dades del pacient de la base de dades de targeta sanitària, i entre els seus identificadors hi figuren el CIP-AUT, el CIP-SNS i el CIP europeu, a més del número d'història ⁸.

Dins de cada organització, el pont el fa l'índex mestre de pacients (MPI), que relaciona els identificadors de cada persona. El perfil IHE PIX estandarditza aquesta relació, però no decideix quan dos registres són la mateixa persona: no defineix polítiques ni algorismes d'encreuament ¹². Una fusió errònia barreja històries; una duplicitat les parteix. Totes dues coses són riscos clínics.

La Història Clínica Digital del SNS

La HCDSNS permet a les comunitats autònomes compartir informació clínica rellevant, accessible a petició de la ciutadania a tot el SNS ¹⁰. Els seus objectius són garantir la qualitat assistencial, evitar repetir procediments innecessaris i protegir la intimitat, limitant l'accés a professionals autoritzats i deixant veure al pacient qui hi ha accedit ¹⁰. Les comunitats implementen els requisits i el Ministeri actua com a coordinador ¹⁰. Desplega el mandat de l'article 56 de la Llei 16/2003 ⁹.

Des del punt de vista de la integració, importen tres trets:

• El professional hi accedeix des de l'aplicació d'història clínica de la seva comunitat, amb autorització de la seva conselleria i identificació digital segura ¹¹.
• Després d'introduir les dades d'identificació del pacient, veu un índex amb els documents disponibles ¹¹. Si la identitat no casa entre comunitats, no hi ha documents.
• El pacient pot ocultar informes. En mode urgència, el professional hi pot accedir excepcionalment; se l'avisa que hi ha informació oculta, però no de quin tipus ¹¹.

Quins documents publica avui cada comunitat es mostra en un mapa de situació del Ministeri ¹⁰; el detall no es reprodueix aquí. L'equivalent català, HC3, i la recepta interoperable es tracten al mòdul «Sistemes d'informació».

Cas pràctic

Una dona de 70 anys, resident en una altra comunitat, ingressa durant unes vacances per una pneumònia. Refereix ser al·lèrgica «al contrast».

L'hospital la identifica amb la seva targeta i n'obté el CIP-SNS, que l'uneix amb el seu CIP d'origen ⁹. Des de la història clínica, el metge consulta la HCDSNS i hi troba la seva història clínica resumida ¹¹. L'al·lèrgia hi figura amb un codi SNOMED CT del tipus «al·lèrgia a compost de iode» ², no com a text lliure. El sistema de l'hospital pot reconèixer el concepte i llançar una alerta si es demana un estudi amb contrast iodat.

Si l'informe d'origen només digués «al·lèrgia al contrast» en text lliure, el metge el llegiria, però no saltaria cap alerta automàtica. La diferència entre veure i entendre és la interoperabilitat semàntica.

Què implica per als sistemes

Necessitat	Recurs	Sistema que el gestiona
Codificar problemes, al·lèrgies i procediments	SNOMED CT i extensió del SNS 1	Història clínica, amb un servidor de terminologies al darrere
Codificar proves i unitats	LOINC i UCUM 8	Laboratori, amb taules d'equivalència des dels seus codis locals
Classificar per a estadística i finançament	CIM-10-ES	Codificació clínica i conjunt mínim de dades d'alta
Mantenir les versions al dia	Servidor de terminologies del SNS 6	Servidor de terminologies del servei de salut, sincronitzat
Identificar la persona	Número d'història, CIP-AUT, CIP-SNS 8	Gestió de pacients i MPI, amb consulta a la base de targeta sanitària
Compartir informes amb altres comunitats	Conjunt mínim d'informes clínics 8	Node de la comunitat connectat a la HCDSNS