L'assegurança privada de salut és un contracte mercantil, no un dret públic: cobreix el que diu la pòlissa, amb els professionals que diu la pòlissa i amb les autoritzacions que diu la pòlissa. Pot pagar de tres maneres —prestant el servei, reemborsant despeses o indemnitzant a tant alçat— i cadascuna deixa un rastre diferent en el centre que atén. El 2024 gairebé un terç de la població enquestada tenia alguna assegurança privada, i Catalunya és entre les comunitats amb una proporció més alta.

Un contracte, no un dret de ciutadania

L'assistència pública es reconeix per llei a qui compleix uns requisits. L'assegurança privada neix d'un contracte. La Llei de contracte d'assegurança la regula en la secció de les assegurances de malaltia i d'assistència sanitària: quan el risc assegurat és la malaltia, l'assegurador es pot obligar, «dins els límits de la pòlissa», al pagament de certes sumes i de les despeses d'assistència mèdica i farmacèutica (art. 105) ¹. Si assumeix directament la prestació dels serveis mèdics i quirúrgics, ho ha de fer dins els límits i les condicions que fixin les normes reglamentàries (art. 105) ¹. I a aquestes assegurances se'ls apliquen, en allò que sigui compatible, les normes de l'assegurança d'accidents (art. 106) ¹.

Dues regles generals d'aquesta llei pesen molt en sanitat:

• El qüestionari de salut. Abans de signar, el prenedor ha de declarar, d'acord amb el qüestionari que li presenti l'asseguradora, totes les circumstàncies que conegui i que puguin influir en la valoració del risc; si l'asseguradora no li presenta qüestionari, queda exonerat d'aquest deure (art. 10) ¹.
• Les clàusules limitatives. Les condicions que limiten els drets de l'assegurat s'han de destacar de manera especial i s'han d'acceptar específicament per escrit (art. 3) ¹. Les exclusions i els límits de despesa són el tipus de condició que se sol recollir així, i el seu contingut varia de pòlissa a pòlissa.

Per al centre sanitari la conseqüència és directa: no n'hi ha prou de saber que el pacient «té assegurança». Cal saber què cobreix aquella assegurança concreta, en quines condicions i amb quins tràmits.

Qui vigila les asseguradores: la DGSFP

Una asseguradora no pot operar sense permís. La Llei 20/2015 supedita l'accés a l'activitat a l'autorització administrativa prèvia del ministre competent, que se sol·licita davant la Direcció General d'Assegurances i Fons de Pensions; l'autorització determina la inscripció en el registre administratiu d'entitats (art. 20) ². La mateixa llei designa aquesta direcció general com l'autoritat de supervisió nacional, sense perjudici de les competències de les comunitats autònomes (art. 7) ².

La DGSFP supervisa la solvència i la conducta de mercat de les entitats. No és una autoritat sanitària: no acredita centres ni avalua la qualitat assistencial, que correspon a les administracions sanitàries. [PENDIENTE: dades oficials de la DGSFP sobre el volum de primes del ram de malaltia; el seu web no era accessible el 26 d'octubre de 2026].

L'assegurança de salut es classifica en el ram de malaltia, que comprèn l'assistència sanitària i la dependència (annex) ². Aquest annex és la base de les tres modalitats que s'expliquen més avall.

Quanta gent té assegurança i quant paga

Segons el Baròmetre Sanitari recollit pel Ministeri de Sanitat, el 2024 el 32,6 % de les persones enquestades tenia cobertura d'una assegurança privada, individual o d'empresa; el 2018 era el 17,2 % ³. El 23,2 % l'havia contractada a títol individual o a través de la seva família, i el 9,4 % la tenia per la seva empresa ³. Les comunitats amb més assegurament privat el 2024 van ser la Comunitat de Madrid (44,6 %), Catalunya (43,4 %) i les Illes Balears (37,9 %) ³. El mateix informe adverteix que són dades d'enquesta, a persones de 18 anys o més, i no registres administratius ³.

Font: Ministeri de Sanitat, a partir del Baròmetre Sanitari ³.

En diners, el Sistema de Comptes de Salut atribueix a les empreses d'assegurança privades 7.642 milions d'euros de despesa sanitària el 2023, davant de 28.813 milions de pagaments directes de les llars; la despesa privada total va ser de 37.628 milions ⁴. L'assegurança, per tant, és una part minoritària de la despesa privada: la major part la paguen les llars de la seva butxaca.

Un detall que importa per entendre les dades d'activitat: tenir assegurança privada no treu ningú del sistema públic. Qui té pòlissa conserva el dret a l'assistència pública i pot fer servir les dues xarxes. Per això les enquestes d'ús sumen més del 100 %: una mateixa persona pot haver anat a un centre públic i a un de privat el mateix any ³.

Tres formes de pagar: serveis, reemborsament, indemnització

L'annex de la Llei 20/2015 diu que les prestacions del ram de malaltia poden ser a tant alçat, de reparació o mixtes, i que la reparació es pot fer «bé mitjançant el reembossament de les despeses ocasionades, bé mitjançant la garantia de la prestació del servei» ². D'aquí en surten tres modalitats:

Són freqüents les pòlisses mixtes, que combinen una xarxa pròpia amb la possibilitat de reemborsament fora d'aquesta xarxa ². Per al centre, la modalitat decideix qui és el client: l'asseguradora o el pacient.

Pòlissa, quadre mèdic i autorització prèvia

En la modalitat de serveis, la xarxa de l'asseguradora és el seu quadre mèdic. La llei general no detalla com ha de ser; ho fixa cada contracte. L'exemple públic més ben documentat de com s'articula un assegurament per serveis és el concert de MUFACE amb entitats d'assegurança, publicat al BOE, que es tracta a la lliçó següent. Serveix per veure les peces que també fan servir, amb la seva pròpia redacció, les pòlisses privades:

• Mitjans propis o concertats. Els mitjans de l'entitat són els serveis «propis, concertats o oferts» assignats a l'assistència, inclosos un centre coordinador d'urgències i, en certs casos, serveis públics (clàusula 3.1.1) ⁵.
• Autorització prèvia. Els ingressos i una llarga llista de tècniques (cirurgia ambulatòria, rehabilitació, diàlisi, oncologia, diagnòstic per la imatge, endoscòpia, entre d'altres) requereixen l'autorització prèvia de l'entitat (annex 5) ⁵. L'entitat ha de respondre en cinc dies hàbils, o en deu si es tracta de centres no concertats; si no ho fa, hi ha denegació injustificada (clàusula 5.2.1) ⁵.
• Fora de la xarxa, paga l'usuari. La regla general és que qui va pel seu compte a mitjans no assignats paga sense dret a reintegrament, llevat de denegació injustificada o urgència vital (clàusula 5.1) ⁵.
• Urgència vital. Si el beneficiari és atès en un centre aliè per una urgència vital, s'ha de comunicar a l'entitat amb un informe mèdic en els dos dies següents, i l'entitat s'ha de pronunciar en dos dies més (clàusules 5.3.5 i 5.3.6) ⁵.

Quant triga una asseguradora privada a autoritzar, què exigeix i què exclou depèn de cada pòlissa i no hi ha cap font pública que ho reculli amb caràcter general: [PENDIENTE: no existeix un registre públic de condicions de les pòlisses de salut individuals].

Les dades de salut que viatgen a l'asseguradora

Per pagar, l'asseguradora necessita saber què s'ha fet i per què. La Llei 20/2015 li permet tractar dades de salut sense el consentiment de l'interessat, entre altres supòsits, per a l'abonament adequat als prestadors sanitaris o el reintegrament a l'assegurat de les despeses d'assistència en un contracte d'assegurança d'assistència sanitària; el tractament es limita al que és imprescindible i les dades no es poden fer servir per a cap altra finalitat (art. 99.2.b) ². La llei no regula cap format d'intercanvi: el concreten els acords entre cada asseguradora i cada centre.

En el cas de MUFACE, el concert sí que detalla la dada: les entitats trameten a l'organisme el conjunt mínim bàsic de dades d'ingressos i de cirurgia major ambulatòria dels seus centres en els tres mesos següents a cada trimestre (clàusula 6.1.4) ⁵. És una pista del que qualsevol finançador acaba demanant als seus proveïdors: activitat codificada, per pacient i episodi.

Cas pràctic

Una dona de 52 anys, amb una pòlissa d'assistència sanitària contractada per la seva empresa, demana cita a la consulta de traumatologia d'un hospital privat que figura en el quadre mèdic de la seva asseguradora. El traumatòleg indica una ressonància magnètica i, després, una artroscòpia de genoll.

Admissions identifica la pacient amb la targeta de la pòlissa i comprova que està donada d'alta a l'asseguradora. La consulta es factura a l'asseguradora. La ressonància i la cirurgia, en canvi, són actes que moltes pòlisses sotmeten a autorització prèvia: el centre la sol·licita amb la prescripció i l'informe, i no programa la prova fins que rep el número d'autorització. Si es fes sense aquest número, la factura podria ser rebutjada.

Si la pacient hagués tingut una pòlissa de reemborsament, el circuit seria un altre: l'hospital li facturaria a ella, al preu de la seva tarifa privada, i la pacient demanaria la devolució a la seva asseguradora amb la factura i l'informe ². Per a l'hospital seria una pacient privada més.

Què implica per als sistemes

Dada que neix	On viu	Amb qui s'intercanvia
Asseguradora, número de pòlissa i d'assegurat, modalitat, vigència	Fitxa de finançadors del pacient a admissions de l'HIS	Servei de validació de drets de cada asseguradora (consulta en línia o fitxer)
Número d'autorització, actes autoritzats i caducitat	Episodi o petició, lligat a la cita o a la programació quirúrgica	Plataforma o portal d'autoritzacions de l'asseguradora
Catàleg d'actes i tarifa pactada per asseguradora	Mestre de prestacions i tarifes del mòdul de facturació	Contracte o annex de preus de cada asseguradora
Activitat feta, diagnòstic i procediment	Història clínica i codificació	Factura i informe a l'asseguradora, només el que és imprescindible per al pagament 2
Factura al pacient (reemborsament o privat pur)	Facturació a particulars i caixa	El mateix pacient, que la presentarà a la seva asseguradora

La regla de disseny: el finançador no és un atribut fix del pacient, sinó de cada episodi i de cada acte. Un HIS que només guarda «la mútua del pacient» a la seva fitxa no pot facturar bé a una persona amb dues pòlisses, ni a una que avui ve per la seva assegurança i demà per la sanitat pública.