Mòdul 10 · Lliçó 1 de 6
Documentació clínica: de la història clínica a la dada codificada
Què és la història clínica, què ha de contenir, quant de temps es guarda i com l'informe d'alta esdevé codis que alimenten registres, GRD i indicadors.
- 25 min
- 6 fonts
- 7 targetes
- Actualitzada el 26 d'octubre de 2026
Tot el que se sap de l'activitat d'un hospital surt d'un únic lloc: el que els professionals escriuen a la història clínica. La llei fixa què ha de contenir i quant de temps es guarda. Després, algú llegeix aquesta documentació, sobretot l'informe d'alta, i la tradueix a codis. Aquests codis alimenten els registres oficials, la classificació en GRD, els indicadors i, en bona part, el pagament. Si la documentació és pobra, tot el que ve darrere també ho és.
La història clínica segons la llei
La Llei 41/2002, bàsica per a tot l'Estat, distingeix quatre conceptes que convé no barrejar (art. 3) 1:
| Concepte | Definició legal (resumida) |
|---|---|
| Documentació clínica | El suport de qualsevol tipus que conté dades i informacions de caràcter assistencial. |
| Història clínica | El conjunt de documents amb les dades, valoracions i informacions sobre la situació i l'evolució clínica d'un pacient al llarg del procés assistencial. |
| Informació clínica | Tota dada, en qualsevol forma, que permet conèixer l'estat físic i la salut d'una persona o la manera de preservar-la, tenir-ne cura, millorar-la o recuperar-la. |
| Informe d'alta mèdica | El document que emet el metge responsable en acabar cada procés assistencial, amb les dades del pacient, un resum de l'historial, l'activitat prestada, el diagnòstic i les recomanacions terapèutiques. |
Font: Llei 41/2002, art. 3 1.
La història clínica aplega els documents dels processos assistencials de cada pacient i identifica els professionals que hi van intervenir (art. 14.1). Cada centre arxiva les històries dels seus pacients, en paper o en suport electrònic, i n'ha de garantir la seguretat, la conservació i la recuperació (art. 14.2) 1.
El contingut mínim
L'article 15.2 de la Llei 41/2002 enumera el contingut mínim de la història clínica 1:
- La documentació relativa al full clinicoestadístic.
- L'autorització d'ingrés i l'informe d'urgència.
- L'anamnesi i l'exploració física, l'evolució i les ordres mèdiques.
- El full d'interconsulta i els informes d'exploracions complementàries.
- El consentiment informat.
- L'informe d'anestèsia, el de quiròfan o registre del part i el d'anatomia patològica.
- L'evolució i planificació de cures d'infermeria, l'aplicació terapèutica d'infermeria i el gràfic de constants.
- L'informe clínic d'alta.
Diversos d'aquests documents (l'autorització d'ingrés, l'informe d'urgència, el consentiment, els informes d'anestèsia, quiròfan i anatomia patològica, el gràfic de constants i l'informe d'alta) només són exigibles en els processos d'hospitalització o quan així es disposi 1.
El full clinicoestadístic mereix atenció: és la peça de la història pensada des del principi per a l'estadística. D'ell, de l'informe d'alta i de la resta de documents surt el registre de cada episodi que s'envia a l'administració, que s'estudia a la lliçó següent.
L'informe d'alta, en format comú
El pacient té dret a rebre un informe d'alta en acabar el procés assistencial (Llei 41/2002, art. 20) 1. El Reial decret 1093/2010 fixa el conjunt mínim de dades de nou tipus d'informe clínic a tot l'SNS, entre els quals l'informe clínic d'alta 3. En aquest informe, el diagnòstic principal i els procediments fets són dades obligatòries, i els altres diagnòstics, recomanades. Tots tres es defineixen com a text codificat, amb SNOMED CT o amb la classificació CIE com a font; el text lliure només s'admet com a opció excepcional, quan la tècnica no permeti una altra cosa (annexos I i II) 3.
Quant de temps es conserva
La norma estatal obliga a conservar la documentació clínica com a mínim cinc anys des de la data de l'alta de cada procés assistencial, sense que calgui conservar el suport original (Llei 41/2002, art. 17.1) 1.
Catalunya té la seva pròpia llei, anterior a l'estatal: la Llei 21/2000. El seu article 12, en la redacció de la Llei 16/2010, distingeix dos terminis 2:
| Termini mínim des de l'alta de cada procés | Documents |
|---|---|
| 15 anys (art. 12.4), juntament amb les dades d'identificació del pacient | Fulls de consentiment informat; informes d'alta; informes quirúrgics i registre de part; dades de l'anestèsia; informes d'exploracions complementàries; informes de necròpsia; informes d'anatomia patològica |
| 5 anys (art. 12.6): passat aquest termini, es pot destruir | La resta de la documentació |
Font: Llei 21/2000, art. 12, segons la Llei 16/2010 2.
Qui hi pot accedir i per a què
La història clínica és, abans de res, un instrument per garantir una assistència adequada: hi accedeixen els professionals que diagnostiquen o tracten el pacient (Llei 41/2002, art. 16.1) 1. El personal d'administració i gestió només pot accedir a les dades relacionades amb les seves pròpies funcions (art. 16.4), i tothom qui hi accedeix queda subjecte al deure de secret (art. 16.6) 1.
Els usos epidemiològics, de salut pública, de recerca o de docència es regeixen per la normativa de protecció de dades i, com a regla general, han de preservar l'anonimat del pacient (art. 16.3) 1. Els registres estadístics que es construeixen amb la història clínica viuen en aquest marc: el registre estatal de l'atenció especialitzada declara entre les seves finalitats conèixer la morbiditat atesa, afavorir la recerca i l'avaluació de serveis, i facilitar les estadístiques estatals i internacionals (Reial decret 69/2015, art. 2) 6.
De la història al codi: indexar i codificar
Entre la història clínica i el registre hi ha una feina especialitzada. El manual oficial de codificació la descriu en dos passos 4:
- Indexar: identificar el diagnòstic principal, els diagnòstics secundaris i els procediments fets durant l'episodi. Exigeix llegir la documentació clínica, i el document fonamental és l'informe clínic d'alta.
- Codificar: assignar a cadascun el seu codi en la classificació oficial, la CIM-10-ES, seguint-ne les normes.
Per guanyar especificitat es poden consultar altres documents: el protocol quirúrgic, l'anamnesi i l'evolutiu, els informes d'interconsulta, d'anatomia patològica o de radiologia amb diagnòstic signat, i la documentació d'infermeria, nutrició o fisioteràpia 4. Però amb un límit clar: aquesta documentació serveix per precisar, no per canviar el diagnòstic del clínic responsable. Si el canviés, cal consultar el facultatiu 4.
El mateix Ministeri subratlla per què la documentació pesa tant: la CIM-10-ES exigeix més coneixements d'anatomia i terminologia quirúrgica i, sobretot, una documentació que descrigui completament el que ha passat en l'episodi. Per això considera fonamental la col·laboració dels clínics 4.
Qui fa aquesta feina
La codificació la fan equips de documentació clínica dels centres. Hi ha un títol de formació professional específic, el de Tècnic Superior en Documentació i Administració Sanitàries. La seva competència general consisteix a organitzar el tractament de la informació i la documentació clínica, «extraient i registrant dades, codificant-les i validant la informació», a més d'intervenir en la gestió de pacients i en la gestió administrativa (art. 4) 5. Entre els seus mòduls hi ha Extracció de diagnòstics i procediments, Codificació sanitària, Sistemes d'informació i classificació sanitaris i Validació i explotació de dades (art. 10) 5. Entre els llocs de treball que cita la norma hi ha el de responsable tècnic de codificació i el de responsable tècnic d'arxius d'històries clíniques (art. 7) 5.
L'organització concreta (si la codificació depèn d'un servei d'admissió i documentació, quantes persones codifiquen, amb quin termini després de l'alta) la decideix cada centre; no hi ha cap norma pública comuna que la fixi. [PENDIENTE: termini de tancament de la codificació després de l'alta que el CatSalut exigeix als hospitals del SISCAT].
Cas pràctic
Una dona de 58 anys ingressa de manera programada per a una colecistectomia laparoscòpica per càlculs a la vesícula. És diabètica tipus 2 i hipertensa. Durant l'ingrés se li ajusta la insulina. Se'n va a casa el tercer dia.
L'informe d'alta diu «colelitiasi; colecistectomia». Amb això, qui codifica pot assignar el diagnòstic principal i el procediment, però no sap si hi va haver colecistitis, ni si la cirurgia va acabar per via laparoscòpica o es va haver d'obrir. Ho busca al protocol quirúrgic i a l'informe d'anatomia patològica, documents que formen part de la història 1 4. La diabetis que va obligar a ajustar el tractament ha de constar com a diagnòstic secundari; si l'informe no l'esmenta, qui codifica no se la pot inventar: consulta el metge responsable 4.
El resultat és molt més que un tràmit. Amb la diabetis i l'abordatge ben registrats, l'episodi es classificarà en el seu grup correcte i l'estadística de l'hospital reflectirà el que va passar de veritat. Amb l'informe pobre, l'hospital semblarà atendre casos més simples dels que atén.
Què implica per als sistemes
| Dada o document | On neix | Qui la fa servir després |
|---|---|---|
| Notes clíniques, ordres, evolució, cures d'infermeria | Estació clínica de l'HIS | El mateix equip assistencial; qui codifica, com a font d'especificitat |
| Informe d'alta amb diagnòstics i procediments | Estació clínica; idealment ja codificat o amb terminologia, com demana el Reial decret 1093/2010 3 | Pacient, primària, història compartida (a Catalunya, l'HC3) i el mòdul de codificació |
| Dades d'ingrés i alta (dates, procedència, destinació) | Admissió de l'HIS | Registre de l'episodi i facturació |
| Codis de diagnòstics i procediments | Mòdul de codificació, amb accés de lectura a tota la història | Registre oficial de l'alta, agrupador de GRD, quadres de comandament |
| Arxiu i terminis de conservació | Gestor documental o arxiu d'històries | Polítiques d'esporgada: 5 o 15 anys segons el document a Catalunya 2 |
De la llei se'n deriva un requisit de disseny: el perfil de qui codifica ha de veure la història completa de l'episodi, però el d'administració i gestió només el que necessita per a la seva funció 1. I cada accés ha de quedar traçat.
Targetes d'aquesta lliçó (7)
- Documentació clínica
- Suport de qualsevol tipus que conté dades i informacions de caràcter assistencial (Llei 41/2002, art. 3). La història clínica n'és el conjunt ordenat per pacient.
- Història clínica
- Conjunt de documents dels processos assistencials de cada pacient, amb la identificació dels professionals que hi van intervenir. Cada centre arxiva la dels seus pacients.
- Full clinicoestadístic
- Document que la Llei 41/2002 inclou en el contingut mínim de la història clínica: el resum administratiu i clínic de l'episodi del qual surten els registres estadístics.
- Indexar
- Identificar en la documentació clínica el diagnòstic principal, els diagnòstics secundaris i els procediments d'un episodi, per assignar-los després un codi.
- Codificació clínica
- Traducció dels diagnòstics i procediments escrits pel clínic als codis d'una classificació oficial, avui la CIM-10-ES, amb les seves normes d'ús.
- Conservació de la història clínica a Catalunya
- Quinze anys des de l'alta de cada procés per a consentiments, informes d'alta, quirúrgics, d'anestèsia, de proves, de necròpsia i d'anatomia patològica; cinc anys per a la resta.
- Tècnic superior en documentació i administració sanitàries
- Títol de formació professional (Reial decret 768/2014) la competència del qual inclou extreure, codificar i validar la informació clínica.
Fonts
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, arts. 3, 14, 15, 16, 17 y 20 (BOE-A-2002-22188)
- Ley 16/2010, de 3 de junio, de modificación de la Ley 21/2000, sobre los derechos de información concernientes a la salud y la autonomía del paciente, y la documentación clínica: nuevo art. 12 (BOE-A-2010-10215)
- Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el SNS, anexos I y II (BOE-A-2010-14199)
- Ministerio de Sanidad — Manual de codificación CIE-10-ES Diagnósticos, 6.ª edición, 2026 (presentación y apartado A.3, págs. 11 y 31)
- Real Decreto 768/2014, de 12 de septiembre, título de Técnico Superior en Documentación y Administración Sanitarias, arts. 4, 7 y 10 (BOE-A-2014-10065)
- Real Decreto 69/2015, de 6 de febrero, Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada, art. 2 y anexo I (BOE-A-2015-1235)