Cap actuació sanitària no es fa sense el consentiment del pacient, i aquest consentiment només val si abans ha rebut informació. Ho fixa la Llei 41/2002, bàsica per a tot l'Estat, i a Catalunya ho concreta la Llei 21/2000, que és anterior. D'aquestes dues lleis surten les regles sobre qui decideix, quan cal un paper signat, què passa amb els menors i com es respecta la voluntat de qui ja no la pot expressar.

Dues lleis que se superposen

La Llei 41/2002, de 14 de novembre, és la norma bàsica estatal sobre l'autonomia del pacient i sobre la informació i la documentació clínica ¹. Es va publicar al BOE el 15 de novembre de 2002 i va entrar en vigor el 16 de maig de 2003 ¹. Com a norma bàsica, fixa un mínim comú que les comunitats autònomes poden desplegar.

Catalunya ja tenia la seva pròpia llei: la Llei 21/2000, de 29 de desembre, publicada al DOGC l'11 de gener de 2001 i en vigor des del 31 de gener de 2001 ². Va ser la primera norma de l'Estat a regular els documents de voluntats anticipades, com recorda el preàmbul de la llei que la va modificar el 2024 ³. Ha tingut diverses reformes; l'última publicada en el seu text consolidat és de novembre de 2025 ².

A la pràctica, un centre català aplica totes dues alhora: l'estatal com a terra i la catalana on és més concreta o més exigent. Aquesta lliçó segueix aquest ordre: primer la regla estatal i després el que hi afegeix la catalana.

El dret a la informació assistencial

El punt de partida és l'article 2 de la Llei 41/2002: tota actuació sanitària requereix, amb caràcter general, «el consentiment previ dels pacients o usuaris», i el pacient pot decidir lliurement entre les opcions clíniques disponibles ¹. Per decidir cal saber, i per això l'article 4 reconeix el dret a conèixer «tota la informació disponible» sobre la pròpia salut. Com a mínim comprèn la finalitat i la naturalesa de cada intervenció, els seus riscos i les seves conseqüències ¹.

El titular d'aquest dret és el pacient (art. 5) ¹. Els familiars o les persones vinculades a ell poden ser informats en la mesura que el pacient ho permeti ¹. És una inversió del costum antic d'informar la família abans que el malalt: la llei posa el pacient al centre i deixa els altres com a receptors autoritzats per ell.

Abans de demanar un consentiment per escrit, el facultatiu ha d'informar de les conseqüències rellevants que la intervenció origina amb seguretat, entre altres aspectes (art. 10) ¹. La informació, per tant, no és un tràmit genèric: té un contingut mínim lligat a cada intervenció concreta.

Intimitat i confidencialitat

L'article 7 de la Llei 41/2002 declara confidencials les dades referents a la salut i obliga els centres a adoptar les mesures necessàries per protegir-les ¹. Aquesta obligació és l'arrel jurídica de gairebé tot el que es veurà en aquest mòdul: els perfils d'accés de la història clínica, la protecció de dades i la ciberseguretat són maneres de complir-la.

La confidencialitat no impedeix que la informació circuli entre els qui atenen el pacient. Els professionals assistencials del centre accedeixen a la història clínica dels seus pacients com a instrument per atendre'ls, i el personal d'administració només a les dades que necessita per a les seves funcions (art. 16) ¹. La lliçó següent desenvolupa aquestes regles d'accés.

El consentiment informat

La llei el defineix com «la conformitat lliure, voluntària i conscient d'un pacient», manifestada en ple ús de les seves facultats després de rebre la informació adequada (art. 3) ¹. Té tres trets que convé distingir:

• És verbal per regla general. L'article 8 ho diu expressament ¹.
• És escrit en certs casos. En la intervenció quirúrgica, en els procediments diagnòstics i terapèutics invasius i, en general, en els procediments que suposen riscos de notòria i previsible repercussió negativa sobre la salut (art. 8.2) ¹. La Llei 21/2000 recull la mateixa idea per a les intervencions quirúrgiques i els procediments diagnòstics invasius, entre altres casos ².
• És revocable. La llei catalana precisa que es pot revocar en qualsevol moment (art. 6) ².

Quan el pacient rebutja el tractament, la llei preveu la sortida formal: se li proposa signar l'alta voluntària; si no la signa, la direcció del centre pot acordar l'alta forçosa en les condicions que la llei regula (art. 21) ¹.

Quan no cal consentiment

L'article 9.2 de la Llei 41/2002 permet intervencions clíniques indispensables sense consentiment en dos supòsits ¹:

En el segon cas la llei demana consultar, quan les circumstàncies ho permetin, els familiars o les persones vinculades de fet al pacient ¹. La Llei 21/2000 conté excepcions equivalents, com el risc per a la salut pública (art. 7) ².

Quan decideix una altra persona: representació i menors

El consentiment s'atorga per representació en tres casos (art. 9.3) ¹:

1. Quan el pacient no és capaç de prendre decisions, a criteri del metge responsable, o el seu estat físic o psíquic no li permet fer-se càrrec de la seva situació.
2. Quan té la capacitat modificada judicialment i així consta a la sentència.
3. Quan el pacient menor d'edat «no sigui capaç intel·lectualment ni emocionalment de comprendre l'abast de la intervenció».

Les decisions del representant s'han d'adoptar atenent sempre el benefici més gran per a la vida o la salut del pacient. Les que siguin contràries a aquest interès es posen en coneixement de l'autoritat judicial (art. 9.6) ¹. La representació ha de ser adequada i proporcionada, i a les persones amb discapacitat se'ls han d'oferir els suports necessaris perquè decideixin per si mateixes (art. 9.7) ¹.

Els menors

Amb setze anys complerts o emancipat, el menor decideix per si mateix: «no es pot prestar el consentiment per representació» (art. 9.4) ¹. L'excepció són les actuacions de risc greu per a la seva vida o la seva salut, en què decideix el representant després d'escoltar l'opinió del menor ¹. Els assajos clínics i les tècniques de reproducció assistida es regeixen per la regla general de la majoria d'edat i per la seva normativa específica (art. 9.5) ¹.

La Llei 21/2000 hi afegeix un matís: si el menor no és competent per entendre la intervenció, consent el seu representant, però després d'escoltar-ne l'opinió si té més de dotze anys (art. 7) ². Per a la interrupció voluntària de l'embaràs, els assajos clínics i la reproducció assistida remet també a la regla civil de la majoria d'edat ².

Instruccions prèvies i voluntats anticipades

Amb les instruccions prèvies, una persona major d'edat, capaç i lliure «manifesta anticipadament la seva voluntat» sobre les cures i el tractament de la seva salut per al cas que no la pugui expressar (art. 11) ¹. La llei estatal crea al Ministeri de Sanitat un registre nacional d'instruccions prèvies, perquè el document sigui localitzable a tot l'SNS ¹.

A Catalunya l'instrument s'anomena document de voluntats anticipades i el regula l'article 8 de la Llei 21/2000 ². La seva forma és la part que més ha canviat. Es pot formalitzar ^{2 3}:

• davant notari, sense testimonis;
• davant tres testimonis majors d'edat i amb plena capacitat, dels quals almenys dos no tinguin parentiu fins al segon grau ni relació patrimonial amb qui l'atorga;
• davant un professional sanitari o de treball social d'atenció primària, hospitalària o sociosanitària;
• davant un professional sanitari d'un servei residencial, juntament amb un testimoni que compleixi les mateixes condicions.

Les dues últimes vies responen a la reforma del 2024. El seu preàmbul explica que pagar la notaria o trobar tres testimonis eren obstacles insalvables per a moltes persones, sobretot grans o sense recursos. També dona una xifra: a Catalunya s'havien atorgat 14,15 documents per cada mil habitants, davant de 22,36 a Navarra, segons dades de l'Estat que no data ³.

Dues regles d'aplicació. La primera: no es tenen en compte les voluntats contràries a l'ordenament jurídic o a la bona pràctica clínica, ni les que no es corresponguin exactament amb el supòsit previst; en aquests casos s'anota raonadament a la història clínica (art. 8.3) ². La segona: la persona, la seva família o el seu representant han de lliurar el document al centre, que l'incorpora a la història clínica (art. 8.4) ².

Catalunya té a més un Registre de voluntats anticipades, creat pel Decret 175/2002, de 25 de juny. Facilita als professionals l'accés a les instruccions de cada persona, però la inscripció no és necessària perquè el document sigui vàlid ³. Com s'enllaça avui aquest registre amb el nacional no s'ha verificat aquí: [PENDIENTE: connexió vigent entre el registre català i el registre nacional d'instruccions prèvies].

Cas pràctic

Un noi de disset anys arriba a urgències amb un quadre d'apendicitis. Els seus pares són de viatge i ell es vol operar com més aviat millor. Amb setze anys complerts no es pot prestar el consentiment per representació: el mateix pacient signa el document de consentiment informat de la intervenció quirúrgica ¹. Si l'equip valorés que la situació comporta un risc greu per a la seva vida, decidiria el representant legal després d'escoltar el noi ¹.

Al llit del costat ingressa una dona de 84 anys, inconscient després d'un ictus. La seva filla lliura al centre el document de voluntats anticipades que la mare va signar davant una professional de treball social del seu centre d'atenció primària. El document rebutja la ventilació mecànica invasiva en cas de dany neurològic irreversible. El centre l'ha d'incorporar a la història clínica ². L'equip l'aplicarà si la situació coincideix amb la prevista i no contradiu la bona pràctica; si se n'aparta, ho justificarà per escrit a la història ².

Què implica per als sistemes

Dada que neix	On es registra	Amb qui s'intercanvia
Consentiment informat escrit, amb la versió de formulari, la data, el signant i, si escau, el representant	Gestor documental de la història clínica, sovint amb signatura electrònica en tauleta	Bloc quirúrgic i serveis que fan la prova: la intervenció no s'hauria de programar sense ell
Revocació del consentiment	El mateix document, amb un estat nou i la seva data	Agenda i circuits que en depenien
Representant legal o persona vinculada autoritzada a rebre informació	Fitxa administrativa del pacient, amb la seva relació i la seva vigència	Admissió, treball social i professionals que informen
Voluntats anticipades o instruccions prèvies	Història clínica, amb un avís visible	Registre autonòmic i registre nacional d'instruccions prèvies
Alta voluntària o forçosa	Mòdul d'altes de l'HIS, amb el seu tipus	Informe d'alta i registres d'activitat

Un detall de disseny: l'edat del pacient i l'existència d'un representant canvien qui ha de signar. Un sistema que només admet la signatura del pacient o només la del tutor s'equivoca en algun dels casos de la taula de menors.