La història clínica és alhora l'instrument amb què s'atén el pacient, un document legal i el dipòsit més gran de dades de salut d'un centre. La llei fixa el que ha de contenir, qui la pot obrir i amb quina finalitat, com hi accedeix el mateix pacient i quant de temps es guarda: cinc anys com a mínim a tot l'Estat i quinze per als documents clau a Catalunya.

Què és la història clínica i què conté

La Llei 41/2002 la defineix com «el conjunt de documents que contenen les dades, les valoracions i les informacions de qualsevol índole» sobre la situació i l'evolució clínica d'un pacient al llarg del procés assistencial (art. 3) ¹. Cada centre arxiva les dels seus pacients, «sigui quin sigui el suport, paper, audiovisual, informàtic o d'un altre tipus» (art. 14) ¹. La Llei 21/2000 fa servir una fórmula semblant: el conjunt de documents relatius al procés assistencial de cada malalt, en suport paper, audiovisual o informàtic, amb garanties d'autenticitat i de registre dels canvis (art. 9) ².

El contingut mínim està taxat a l'article 15.2 de la llei estatal ¹:

La Llei 21/2000 ordena el contingut en tres blocs: dades d'identificació, dades clinicoassistencials (entre les quals el consentiment informat i l'informe d'alta) i dades socials. Als hospitals exigeix a més que hi constin individualitzades les accions de cada professional (art. 10) ². En acabar cada procés, el pacient té dret a un informe d'alta amb els continguts mínims fixats (Llei 41/2002, art. 20) ¹.

Qui hi pot accedir i per a què

La regla d'or és que l'accés depèn de la finalitat, no del càrrec. L'article 16 de la Llei 41/2002 distingeix ¹:

Tothom qui hi accedeix queda subjecte al deure de secret (art. 16.6) ¹. La Llei 21/2000 repeteix l'esquema: hi han de poder accedir els professionals que intervenen en el diagnòstic o el tractament, i el personal de gestió només a les dades necessàries per a les seves funcions (art. 11) ².

Els usos que no són assistencials

L'article 16.3, en la redacció que li va donar la Llei orgànica 3/2018, fixa que en aquests usos la identificació del pacient se separa de les dades clinicoassistencials, de manera que «quedi assegurat l'anonimat», llevat que el mateix pacient hi hagi consentit ³. Hi afegeix tres excepcions ³:

• La recerca en salut en els termes de la disposició addicional dissetena d'aquesta llei orgànica, que es veurà a la lliçó següent.
• Els casos d'investigació de l'autoritat judicial en què es consideri imprescindible unificar les dades identificatives amb les clíniques.
• L'accés de les administracions sanitàries a dades identificatives per raons epidemiològiques o de protecció de la salut pública, amb motivació prèvia i per professionals subjectes a secret.

L'accés del mateix pacient

El pacient té dret a accedir a la documentació de la seva història clínica i «a obtenir còpia de les dades que hi figuren» (Llei 41/2002, art. 18.1) ¹. També el pot exercir per representació degudament acreditada (art. 18.2) ¹. La Llei 21/2000 reconeix el mateix dret (art. 13) ².

Aquest dret té dos límits ^{1 2}:

• No pot perjudicar el dret de terceres persones a la confidencialitat de les dades que consten a la història en interès terapèutic del pacient.
• Els professionals que van participar en la seva elaboració poden oposar la reserva de les seves anotacions subjectives.

Com que també és un dret de protecció de dades, en regeixen les regles de termini. L'Agència Espanyola de Protecció de Dades indica que la sol·licitud s'atén en el termini d'un mes, prorrogable, i que només es poden cobrar les còpies que es demanin després de la primera ⁴. La Llei orgànica 3/2018 hi afegeix que un sistema d'accés remot, directe i segur a les pròpies dades es pot considerar suficient, i que exercir el dret més d'una vegada en sis mesos es pot considerar repetitiu llevat de causa legítima (art. 13) ³.

Una precisió freqüent: segons l'AEPD, el dret d'accés no inclou conèixer la identitat dels professionals que han consultat la història, llevat que una llei ho prevegi expressament ⁴. I el dret de supressió no permet esborrar la història mentre duri l'obligació de conservar-la ⁴.

Pacients morts i tercers

Els centres només faciliten la història d'un pacient mort a les persones vinculades a ell per raons familiars o de fet, llevat que el difunt ho hagués prohibit expressament (Llei 41/2002, art. 18.4) ¹.

La Llei orgànica 3/2018 conté una regla general paral·lela: les persones vinculades al difunt i els seus hereus poden demanar l'accés a les seves dades, llevat de prohibició expressa del difunt o d'una llei (art. 3) ³.

Quant de temps es conserva

La llei estatal fixa un terra: la documentació clínica es conserva amb garanties de seguretat «com a mínim, cinc anys comptats des de la data de l'alta de cada procés assistencial» (art. 17.1) ¹. A més, es conserva a efectes judicials i quan hi hagi raons epidemiològiques, de recerca o d'organització del sistema (art. 17.2) ¹.

Catalunya és més exigent amb els documents clau. L'article 12 de la Llei 21/2000 distingeix ²:

• Quinze anys des de l'alta de cada procés per als consentiments informats, els informes d'alta, els quirúrgics i de part, les dades d'anestèsia, les exploracions complementàries, les necròpsies i els informes d'anatomia patològica (art. 12.4) ².
• Cinc anys per a la resta, que després es pot destruir (art. 12.6) ².
• Més enllà d'aquests terminis, es conserva la documentació rellevant per a l'assistència, el document de voluntats anticipades i la que és útil per a finalitats epidemiològiques, de recerca o d'organització, segons els criteris d'una comissió tècnica; i la necessària a efectes judicials (art. 12.7) ². Decideix conservar-la la direcció mèdica, a proposta del facultatiu i amb informe de la unitat que gestiona la història (art. 12.8) ².

Custòdia, suport i destrucció

El pacient té dret que els centres estableixin «un mecanisme de custòdia activa i diligent» de la seva història (Llei 41/2002, art. 19) ¹. A Catalunya la custòdia correspon a la direcció del centre o, en l'activitat individual, al professional; la història es conserva amb garanties d'autenticitat, integritat, confidencialitat i reproductibilitat (art. 12.1 i 12.2) ².

Quatre regles pensades per a la història electrònica, totes de l'article 12 de la Llei 21/2000 ²:

• En passar la informació a un altre suport (per exemple, en digitalitzar paper), cal garantir-ne la inalterabilitat, l'autenticitat i la perdurabilitat, amb protocols interns aprovats per la direcció.
• La digitalització ha de permetre l'accés des de qualsevol punt de l'SNS, amb la targeta sanitària individual com a vincle.
• Qui custodia és responsable de destruir correctament el que es decideixi esporgar.
• Si un centre tanca o un professional cessa, s'ha de mantenir l'accés legal a les històries.

Tant la llei estatal com la catalana remeten, per a la seguretat, a les mesures de la normativa de protecció de dades (Llei 41/2002, art. 17.6; Llei 21/2000, art. 12.11) ^{1 2}.

Cas pràctic

Una dona demana per escrit al seu hospital una còpia completa de la seva història i, a més, la llista de les persones que l'han consultada l'últim any. El servei d'atenció a l'usuari té un mes per respondre, prorrogable ⁴. Lliurarà els informes, les proves i les notes d'evolució; abans, cada professional implicat podrà reservar les seves anotacions subjectives i es revisarà que no hi apareguin dades confidencials de tercers, com el que va explicar un familiar en interès terapèutic ¹.

Sobre la llista d'accessos, el dret d'accés no obliga a identificar els professionals que van consultar la història ⁴. Però el centre sí que ha de poder esbrinar si algú hi va entrar sense una finalitat assistencial: si la pacient sospita un accés indegut, es pot adreçar al delegat de protecció de dades o reclamar davant l'autoritat de control ⁴.

Alhora, l'arxiu prepara una esporgada. Una història d'una consulta de dermatologia de fa set anys, sense consentiments ni proves, es podria destruir a Catalunya; la d'una intervenció quirúrgica de fa deu, no: el seu informe quirúrgic i el seu consentiment han d'arribar als quinze anys ².

Què implica per als sistemes

Requisit legal	Com es tradueix en un sistema
Accés segons la finalitat (art. 16)	Perfils per rol i relació assistencial; accés excepcional (de «trencament de vidre») amb motiu obligatori; registre de tots els accessos
Separació de la identificació i les dades clíniques	Extraccions pseudonimitzades per a recerca i docència, amb la taula de correspondències custodiada a part
Accés del pacient i anotacions subjectives	Marcar quines notes són subjectives en escriure-les, per poder-les excloure de la còpia i del portal del pacient
Conservació de 5 i 15 anys	Tipus documental a cada document, data d'alta del procés i una regla de retenció per tipus; bloqueig de l'esborrament abans de termini
Digitalització i canvi de suport	Digitalització certificada, segellat de temps i conservació de l'original fins a validar-ne la còpia
Tancament d'un centre	Pla d'exportació d'històries en format llegible i traspàs de la custòdia

La informació viatja: la història del centre alimenta la història clínica compartida (HC3 a Catalunya) i el portal del pacient, i cada còpia hereta les mateixes regles d'accés i de reserva.