La història clínica electrònica no és un document escanejat: és la part de l'HIS on els professionals registren el que veuen, demanen, prescriuen i fan. La llei fixa què ha de contenir i quant de temps es conserva; els sistemes decideixen si això queda com a text lliure o com a dada reutilitzable. Prescripció i infermeria són els dos circuits on un error del sistema arriba més ràpid al pacient.

L'HCE: de document a dada

La llei és neutral amb el suport. La història clínica comprèn el conjunt dels documents dels processos assistencials de cada pacient, i cada centre l'arxiva sigui quin sigui el suport, «paper, audiovisual, informàtic o d'un altre tipus», garantint-ne la seguretat, la conservació i la recuperació de la informació (art. 14) ¹. La llei catalana hi afegeix que, en suport informàtic, cal garantir l'autenticitat del contingut i la seva reproductibilitat futura (art. 9) ².

Aquesta neutralitat amaga una decisió de disseny. Una HCE pot ser una carpeta de documents (informes en PDF, notes en text lliure) o una base de dades on diagnòstics, al·lèrgies, resultats i medicació són registres estructurats. La primera compleix la llei. La segona, a més, permet alertes, indicadors, codificació i publicació a la història compartida. El sistema català va cap a la segona: el seu repositori de dades clíniques modela la informació amb models i terminologies estandarditzats per separar el coneixement clínic de la tecnologia que el suporta, i funciona com a nucli de la història electrònica compartida ¹². El seu desplegament és progressiu ¹²; fins on ha arribat: [PENDIENTE: estat de desplegament del repositori de dades clíniques amb font oficial i data].

Què ha de contenir segons la llei

La Llei 41/2002 fixa un contingut mínim de la història clínica a l'article 15.2 ¹. Llegit amb ulls de sistemes, cada apartat és un mòdul o un formulari:

Font de la columna esquerra: ¹. La columna dreta és una correspondència habitual, no una norma.

Dues regles més marquen el disseny. La conservació: la llei estatal exigeix un mínim de cinc anys des de l'alta de cada procés (art. 17.1) ¹, i la catalana eleva a quinze anys la de documents com els consentiments, els informes d'alta, quirúrgics, d'anestèsia, d'exploracions complementàries i d'anatomia patològica (art. 12) ². I els informes: el Reial decret 1093/2010, en la redacció actual, fixa el conjunt mínim de dades de nou documents clínics, entre els quals l'informe d'alta, el d'urgències, el de laboratori, el d'imatge, el de cures d'infermeria i la història clínica resumida ³. Aquest conjunt s'aplica a tots els centres del SNS, en paper o en electrònic (art. 1) ³.

Notes d'evolució i curs clínic

El curs clínic és el relat diari de l'episodi. A l'HCE es registra en una finestra de text, de vegades amb plantilles. El catàleg del Departament de Salut en descriu la versió comuna per a l'atenció ambulatòria: permet crear i completar cursos clínics, consultar la traçabilitat dels canvis i combinar la introducció manual amb la incorporació automàtica d'informació d'altres processos ⁸. El seu objectiu és una gestió homogènia i compartida a tot el SISCAT ⁸.

La traçabilitat no és un ornament. Qui accedeix a la història i qui la modifica ha de quedar identificat; la llei catalana demana que la història identifiqui els professionals que hi han intervingut (art. 9) ². Una nota corregida no se sobreescriu: es versiona.

Peticions i resultats

L'estació clínica és també el punt de partida de les proves. El professional demana una analítica o una radiografia; la petició viatja al sistema departamental; el resultat torna i queda a la història. La llei ho recull com a «ordres mèdiques», «full d'interconsulta» i «informes d'exploracions complementàries» (art. 15.2) ¹. El circuit complet es descriu a la lliçó de sistemes departamentals, i el format dels missatges al mòdul d'interoperabilitat.

La prescripció electrònica

Prescriure al sistema té dues destinacions diferents, i convé no confondre-les:

• Prescripció en recepta, per a tractaments que el pacient recull en una farmàcia comunitària. La norma estatal exigeix que el prescriptor hi accedeixi a través d'un equip integrat en el sistema, s'autentiqui i signi electrònicament (art. 8) ⁴, i que el pacient rebi un document d'informació del tractament prescrit (art. 8.6) ⁴. A Catalunya, els hospitals ho poden fer amb Prescripció.net, un mòdul basat en el de l'ECAP que es fa servir a consultes externes, urgències i altes, connecta amb la recepta electrònica i amb la HC3, i s'alinea amb l'objectiu d'un pla terapèutic únic ⁶.
• Prescripció hospitalària, per al que s'administra dins del centre o es dispensa a la seva farmàcia. Segueix un circuit intern: prescripció, validació farmacèutica, preparació, dispensació i administració. La Llei 16/2003 orienta el sistema cap a «la dispensació individualitzada de medicaments» (art. 33.2) ¹¹. El catàleg català inclou una solució que cobreix aquest circuit per a la medicació hospitalària ambulatòria: prescripció electrònica assistida, validació farmacèutica, programació de l'hospital de dia, preparació, dispensació i administració amb registres d'infermeria ⁷.

La infermeria també ordena: una infermera acreditada pot indicar i autoritzar la dispensació de medicaments no subjectes a prescripció mèdica de manera autònoma, i dels subjectes a prescripció d'acord amb protocols o guies, sempre mitjançant una ordre de dispensació (arts. 2, 3 i 5) ⁵. El mòdul de prescripció ha de distingir qui ordena i amb quina base.

Els detalls de la recepta i de la farmàcia hospitalària són al mòdul «Farmàcia i medicament».

Els registres d'infermeria

La llei dedica tres apartats del contingut mínim a la infermeria: l'evolució i planificació de cures, l'aplicació terapèutica i el gràfic de constants (art. 15.2, lletres m, n i ñ) ¹. Al sistema són tres peces:

• Valoració i pla de cures: necessitats del pacient, objectius i intervencions previstes.
• Registre d'administració: cada dosi administrada, amb hora i professional; tanca el circuit de la prescripció.
• Gràfica de constants: els signes vitals, cada vegada més bolcats directament des dels monitors (ho tracta el mòdul d'interoperabilitat).

A l'alta, l'informe de cures d'infermeria és un dels documents amb conjunt mínim de dades ³. Si el pla de cures està estructurat, aquest informe es genera sol; si és text lliure, algú el reescriu.

Al·lèrgies, consentiments i alertes

Algunes dades són massa importants perquè cada centre les guardi a la seva manera. El Departament de Salut ha creat un servei centralitzat d'al·lèrgies i reaccions adverses: un punt únic i interoperable on consultar, registrar, modificar o donar de baixa aquestes dades, que harmonitza els catàlegs amb estàndards europeus i estatals ⁹. És servei per defecte a l'atenció primària i a demanda als hospitals, amb desplegament progressiu el 2024-2025 ⁹.

El mateix passa amb el consentiment informat. Hi ha un sistema comú de formalització i custòdia que permet signar-lo o revocar-lo des de La Meva Salut i consultar-lo des de tot el SISCAT, perquè de vegades la intervenció es prescriu en una entitat i es fa en una altra ¹⁰.

Per a l'HIS del centre, aquests serveis canvien l'arquitectura: l'al·lèrgia ja no és un camp local, sinó una dada que es llegeix i s'escriu en un servei extern.

Cas pràctic

Una dona de 74 anys ingressa per una pneumònia. A urgències hi consta una al·lèrgia a la penicil·lina registrada anys enrere per la seva metgessa de família. L'hospital consulta el servei comú d'al·lèrgies i l'al·lèrgia apareix a l'estació clínica.

El metge de planta prescriu un antibiòtic. El sistema comprova l'al·lèrgia i no llança cap alerta, perquè és d'un altre grup. Farmàcia valida la prescripció i prepara les dosis. Infermeria registra cada administració i, a la segona dosi, anota una erupció. La infermera la registra com a possible reacció adversa.

A l'alta, el metge prescriu en recepta els dies de tractament que falten. La pacient rep el seu full de medicació i la recepta queda disponible per a qualsevol farmàcia. La possible reacció adversa queda al servei comú: si la seva metgessa de família prescriu aquest antibiòtic d'aquí a un any, la veurà.

Què implica per als sistemes

Registre	Mòdul	S'intercanvia amb
Curs clínic, informes	Estació clínica	HC3 (publicació) 8
Peticions de proves	Estació clínica	Laboratori, imatge, anatomia patològica
Prescripció en recepta	Prescripció	Recepta electrònica; HC3 6
Prescripció hospitalària i administració	Prescripció, farmàcia, infermeria	Sistemes de farmàcia i armaris de dispensació 7
Al·lèrgies i reaccions adverses	Estació clínica	Servei comú d'al·lèrgies 9
Consentiment informat	Gestor documental	Servei comú de consentiments; La Meva Salut 10
Informe d'alta i informe de cures	Estació clínica i infermeria	Pacient, primària, HC3; conjunt mínim 3

La pregunta que decideix la qualitat d'una HCE no és si guarda els documents, sinó quantes de les seves dades es poden reutilitzar sense tornar-les a escriure.