Els funcionaris civils de l'Estat, els de l'Administració de Justícia i els militars tenen la seva pròpia mutualitat, i la seva assistència sanitària pot venir per dos camins: la sanitat pública de la seva comunitat o una asseguradora privada concertada per la mutualitat. Per a un centre públic això ho decideix tot: el mutualista adscrit a la sanitat pública s'atén com qualsevol assegurat, però l'adscrit a una entitat és un cas de tercer obligat al pagament. L'octubre de 2024, dos de cada tres mutualistes de MUFACE havien triat una entitat privada.

Tres mutualitats, un mateix model

MUFACE, ISFAS i MUGEJU presten l'assistència sanitària als seus col·lectius d'acord amb les seves lleis reguladores, aprovades pels reials decrets legislatius 4/2000, 1/2000 i 3/2000, mitjançant concerts amb entitats públiques i privades, i els seus mutualistes poden optar entre la xarxa sanitària pública i entitats privades ³. Aquesta lliçó fa servir MUFACE com a exemple perquè és la més gran i la que publica més informació; l'esquema de les altres dues és anàleg, tot i que cadascuna té els seus propis concerts.

La llei de MUFACE defineix una assistència de contingut anàleg al del Sistema Nacional de Salut: atenció primària i especialitzada, prestació farmacèutica i prestacions complementàries (art. 16) ¹. Cobreix la malaltia comuna i també les lesions per accident en acte de servei i la malaltia professional (art. 14) ¹. I en fixa la forma: MUFACE presta l'assistència directament o mitjançant concert amb entitats públiques o privades, preferentment amb institucions de la Seguretat Social, i no paga les despeses d'utilitzar serveis diferents dels assignats llevat dels casos que prevegi el reglament (art. 17) ¹.

L'elecció: sanitat pública o entitat concertada

El Reglament general del mutualisme administratiu concreta l'elecció: quan l'assistència es presta per concert, el mutualista tria l'entitat «o bé en el moment de l'afiliació o alta», o bé dins el període que s'assenyali; i els concerts fixen drets, obligacions i condicions de l'assistència (art. 77) ².

Les opcions són dues famílies:

• Sanitat pública. El mutualista que la tria s'adscriu al servei de salut de la seva comunitat de residència, que li emet la targeta sanitària individual (conveni MUFACE–INSS de 2026, clàusula quarta) ⁷. Per al centre, és un assegurat del sistema públic.
• Entitat concertada. El mutualista rep l'assistència de l'asseguradora que hagi triat entre les signants del concert, amb la seva targeta i la seva xarxa ⁴.

Amb el concert 2025-2027 hi ha dos períodes ordinaris de canvi, al gener i al juny, amb una sola sol·licitud per període ^{5 6}. El canvi voluntari és immediat: l'endemà les dades consten a la nova entitat i el mutualista deixa de poder fer servir l'anterior, cosa que pot interrompre un tractament en curs ⁶. Fora de termini només hi caben supòsits taxats; el pas extraordinari a la sanitat pública per raons medicohospitalàries obliga a romandre-hi almenys dos anys ^{6 7}. El conveni amb l'INSS enumera aquestes raons: unitats multidisciplinàries, patologia psiquiàtrica, cures pal·liatives domiciliàries, víctimes de violència de gènere, assajos clínics o malalties rares, entre d'altres; MUFACE té tres mesos per resoldre i el silenci és estimatori ⁷.

Quants trien cada camí

Segons el Ministeri de Sanitat, a 31 d'octubre de 2024 MUFACE tenia al voltant d'1,5 milions de mutualistes; 1.007.322 persones havien triat una asseguradora privada, el 67,3 %, i el 32,7 % rebia l'assistència del Sistema Nacional de Salut ⁸. El 2012 la proporció era del 81,92 % davant del 18,08 % ⁸. El mateix informe calcula que incorporar tots els mutualistes amb asseguradora privada augmentaria un 2,12 % la població atesa per la sanitat pública a Espanya, i un 1,20 % a Catalunya, una de les comunitats amb una proporció més baixa ⁸.

Font: Ministeri de Sanitat ⁸. L'informe adverteix també d'una població mutualista més envellida que la general i sosté que hi ha indicis de selecció de riscos per part de les asseguradores; és la interpretació del mateix ministeri en aquest informe ⁸.

En la despesa, el Sistema de Comptes de Salut agrupa les mutualitats de funcionaris i les mútues col·laboradores com a «administracions de seguretat social»: el 2023 van finançar 5.175 milions d'euros, el 4,9 % de la despesa sanitària pública ¹¹.

El concert 2025-2027

El concert vigent es va publicar per resolució de 30 d'abril de 2025 i té efectes des de l'1 de maig de 2025 fins al 31 de desembre de 2027 (clàusula 8.1.1) ⁴. Va arribar després d'un primer intent fallit: la tardor de 2024 cap asseguradora es va presentar a la licitació, que va quedar deserta ⁸, i el concert va sortir del segon procediment, iniciat el 18 de desembre de 2024, amb dues entitats adjudicatàries ⁵.

El que el concert exigeix a les entitats, en allò que afecta un centre:

La farmàcia i la recepta, un altre circuit

La farmàcia ambulatòria dels mutualistes no la paga l'entitat sinó la mutualitat: MUFACE revisa les receptes i, si detecta medicaments que havien d'anar a càrrec de l'entitat, en descompta l'import de les quotes que li paga (clàusula 7.8.1) ⁴. El Ministeri de Sanitat xifra l'aportació del mutualista en el 30 % del preu, amb independència de la seva situació laboral, diferent del règim general ⁸.

La recepta també va a banda. Les tres mutualitats s'han proposat implantar la recepta electrònica per a tot el seu col·lectiu; a Ceuta i Melilla, per exemple, ho fan mitjançant un conveni amb l'INGESA que identifica els mutualistes en el Sistema Nacional de Salut connectat amb la base de dades d'assegurament de l'INSS ³. El concert obliga les entitats a impulsar el sistema de recepta electrònica propi de MUFACE (clàusula 6.2) ⁴.

El mutualista que arriba a un centre del SISCAT

L'annex IX de la cartera comuna situa com a primer supòsit de tercer obligat al pagament els mutualistes de MUFACE, MUGEJU o ISFAS que no estiguin adscrits al Sistema Nacional de Salut ¹⁰. El CatSalut ho trasllada als seus centres en el seu document sobre la urgència en el SISCAT ⁹:

• El mutualista adscrit al sistema públic figura en el Registre central de persones assegurades amb el nivell de cobertura 4, «cobertura sanitària general excepte farmàcia», i la seva urgència es factura al CatSalut ⁹. L'excepció de farmàcia respon al fet que la paga la mutualitat.
• El mutualista amb entitat concertada es factura a un tercer responsable ⁹.

Tots els centres del SISCAT estan obligats a atendre la urgència; la qüestió de qui paga és posterior i separada ⁹. I la base per saber en quina situació és cada mutualista és el sistema d'informació: MUFACE comunica diàriament a la base de dades d'assegurament de l'INSS les altes, les baixes i la modalitat assistencial, i l'INSS ho trasllada a la base de dades de targeta sanitària del Ministeri de Sanitat i d'aquí als serveis de salut (clàusules tercera i quarta) ⁷.

Cas pràctic

Un professor d'institut de 61 anys, mutualista de MUFACE amb entitat concertada, pateix un dolor toràcic al carrer i arriba en ambulància a la urgència d'un hospital del SISCAT. Se li diagnostica un infart i se li practica un cateterisme urgent.

L'hospital l'atén sense preguntar qui paga: és una obligació de tot centre del SISCAT ⁹. Admissions en comprova la situació: no té el nivell de cobertura de mutualista adscrit al sistema públic, sinó una entitat d'assegurança. L'episodi s'obre amb aquesta entitat com a finançador i se li comunica l'assistència amb l'informe mèdic, perquè una urgència vital en un centre aliè a la seva xarxa s'ha de notificar en dos dies ⁴. La factura anirà a l'entitat com a tercer obligat ^{9 10}.

Si el professor hagués triat la sanitat pública, res d'això no caldria: el seu episodi seria de finançament CatSalut, com el de qualsevol assegurat, i només la farmàcia d'alta tindria un circuit propi ⁹.

Què implica per als sistemes

Dada o procés	Sistema	Intercanvi
Modalitat del mutualista (sistema públic o entitat) i data d'efectes	Admissions de l'HIS, consultant el nivell de cobertura	Registre d'assegurats del CatSalut, alimentat des de la base de targeta del SNS i la de l'INSS 7 9
Canvi de modalitat al gener o al juny	Validació de drets a cada visita, no només a l'alta del pacient	Actualització diària d'altes i baixes 7
Comunicació d'urgència vital a l'entitat	Gestió d'episodis de tercers, amb avís del termini de dos dies	Entitat concertada, amb l'informe d'urgències 4
Autorització d'ingrés o tècnica	Episodi o petició, amb número i data d'autorització	Entitat concertada 4
Factura al tercer	Facturació a tercers, a preu públic del centre	Entitat concertada; l'activitat no s'imputa al CatSalut

L'error típic és tractar «MUFACE» com un únic finançador. Hi ha almenys dos casos oposats sota la mateixa mutualitat, i el que decideix és la modalitat vigent el dia de l'assistència.