Els quadres de comandament de qualsevol hospital comencen per quatre números: estada mitjana, índex d'ocupació, índex de rotació i taxa de reingressos. Els tres primers surten de comptar llits, altes i estades; el quart, d'enllaçar episodis del mateix pacient. Cap no significa res sense saber quins pacients atén l'hospital: per això s'ajusten amb els GRD. Aquesta lliçó dona les fórmules oficials, els valors de l'SNS i els paranys més comuns.

Les tres fórmules bàsiques

L'estadística de centres del Ministeri defineix així els indicadors d'hospitalització ¹:

Font: Indicadors hospitalaris 2014-2023, fitxes d'indicadors ¹.

Els tres primers estan lligats: ocupació = estada mitjana × rotació ÷ 365. Si un hospital escurça estades sense canviar llits ni altes, baixa la seva ocupació; si amb aquests mateixos llits atén més altes, puja la rotació. Per això un de sol no n'hi ha prou per jutjar.

Els valors de l'SNS

Font: Indicadors hospitalaris 2014-2023, taules 3.4 a 3.6 ¹. El 2020 l'ocupació dels públics va caure al 68,5 % i l'estada mitjana va pujar a 6,81 dies ¹.

Els hospitals privats d'aguts tenen estades més curtes i més rotació. L'estadística no permet atribuir-ho a eficiència sense saber quins casos atén cadascun: per comparar cal ajustar per casuística, com es veurà més avall.

Dues estadístiques, dues xifres

L'informe del registre d'altes dona, per als hospitals d'aguts de l'SNS el 2023, una estada mitjana de 6,7 dies (mediana de 4) ², i l'estadística de centres, 6,50 ¹. No és un error: són dues operacions estadístiques diferents, amb fonts i criteris propis; el registre, per exemple, només compta les altes vàlides segons la seva definició ². Qualsevol quadre de comandament ha de dir de quina font surt cada xifra i no barrejar-les.

L'estada mitjana no és una mitjana qualsevol

La distribució de les estades està molt esbiaixada: el 2023 la mitjana va ser de 6,7 dies amb una desviació típica de 22,1 i una mediana de 4 ². Uns pocs casos d'estada molt llarga arrosseguen la mitjana. Per això la Norma Estatal dels GRD calcula, per a cada GRD i nivell de severitat ³:

• L'estada mitjana de totes les altes vàlides.
• Els punts de tall: l'inferior és el percentil 25 menys 1,5 vegades la distància entre els percentils 75 i 25; el superior, el percentil 75 més 1,5 vegades aquesta distància.
• L'estada mitjana depurada: la de les altes que queden dins dels punts de tall, sense casos extrems.

Per al càlcul, la norma exclou les altes amb la mateixa data d'ingrés i d'alta llevat que siguin per defunció, trasllat o alta voluntària, i els registres amb dates impossibles ³.

Ajustar per casuística

Que un hospital tingui una estada mitjana de 8 dies i un altre de 6 no diu quin funciona millor: potser el primer atén casos més greus. Els GRD permeten separar les dues coses. Comparar l'estada de cada GRD de l'hospital amb la de la norma dona dos índexs, que publiquen per exemple els serveis de salut autonòmics en els seus quadres d'activitat ⁴:

• Índex d'estada mitjana ajustada (IEMA): l'estada mitjana de l'hospital dividida per la de la norma. Un valor per sota d'1 indica un funcionament millor que l'estàndard, i se sol calcular només amb els casos dins dels punts de tall ⁴.
• Índex de casuística: mesura si la barreja de casos de l'hospital és més o menys complexa que la de la norma; per sota d'1, menys complexa ⁴.

La norma de referència és l'estatal dels GRD, que el Ministeri publica per a tot l'SNS, per mida d'hospital i per grups d'hospitals comparables ³. [PENDIENTE: fórmula oficial del Ministeri per a l'IEMA i l'índex de casuística, que no figura a les notes consultades].

Reingressos

El registre estatal defineix el reingrés com tot ingrés urgent (no programat) d'un pacient al mateix hospital en els 30 dies següents a l'alta d'un episodi anterior ². S'exclouen els reingressos el GRD dels quals pertany a les categories de lesions, enverinaments i efectes tòxics, cremades i politraumatismes. En un any, els casos índex són les altes dels onze primers mesos, sense les de defunció ².

Font: informe RAE-CMBD d'hospitalització 2023 ². En totes les comunitats els reingressos entre 8 i 30 dies van ser més freqüents que els precoços ².

L'indicador té límits: només veu el mateix hospital, de manera que un pacient que reingressa en un altre centre no compta. I no distingeix el reingrés evitable del que és part natural de la malaltia. Tot i això, pesa en el pagament: el Decret 118/2014 tracta les altes de reingrés per una causa clínicament relacionada, dins del termini que fixi el contracte, com una tipologia pròpia d'alta (art. 34.2) ⁵.

Cas pràctic

Una direcció vol reduir l'estada mitjana de medicina interna, que és de 9 dies davant de 7 d'un hospital veí. Abans d'actuar, demana tres comprovacions.

Primera: que les dues xifres surtin de la mateixa font i amb els mateixos criteris d'alta vàlida ^{1 3}. Segona: l'ajust per casuística. Si l'índex de casuística del servei és més gran que 1 i el seu IEMA és a prop d'1, el servei no és lent: atén pacients més complexos ⁴. Tercera: mirar els casos extrems, perquè uns pocs ingressos de mesos poden explicar bona part de la diferència ^{2 3}.

I una advertència: si l'estada baixa però puja la taxa de reingressos a 30 dies ², el problema no s'ha resolt, s'ha desplaçat. Per això aquests indicadors es llegeixen junts.

Què implica per als sistemes

Indicador	Dades d'origen	Sistema
Estada mitjana, mortalitat	Dates d'ingrés i alta, tipus d'alta	Admissió de l'HIS; registre d'altes
Ocupació i rotació	Llits en funcionament per dia i unitat, altes, estades	Gestió de llits; declaració anual a l'estadística de centres 1
Reingressos	Mateix pacient, mateix hospital, ingrés urgent a menys de 30 dies 2	Índex mestre de pacients fiable; sense ell, els reingressos es perden
Estada depurada, IEMA, casuística	GRD i nivell de cada alta, norma estatal de l'any 3	Agrupador i taules de la norma, versionats

Un detall que trenca molts quadres de comandament: els llits «en funcionament» no són els instal·lats. Els llits tancats a l'estiu o per obres canvien el denominador de l'ocupació i de la rotació, i el sistema de gestió de llits ha de registrar aquests tancaments amb data perquè l'indicador sigui comparable ¹.