Hi ha pacients per als quals cada minut compta: l'ictus, l'infart, la sèpsia greu, el traumatisme greu. Per a ells, Catalunya ha ordenat codis d'activació que decideixen per endavant a quin hospital va cada pacient i avisen abans que arribi. Dins de l'hospital, la destinació final de molts d'aquests pacients és la UCI, que s'entén millor com un nivell de cures que com un lloc.

La UCI: una unitat i un nivell de cures

La norma d'autorització codifica la medicina intensiva com a unitat U.37, en la qual «un metge especialista en medicina intensiva és responsable que es presti l'atenció sanitària necessària» ¹. Els estàndards del Ministeri de Sanitat defineixen la UCI com l'organització que atén pacients, susceptibles de recuperació, que necessiten suport respiratori avançat, o suport respiratori bàsic juntament amb almenys dos òrgans o sistemes, o suport per fallada multiorgànica ².

Aquests estàndards prenen del sistema sanitari britànic una classificació per necessitats, no per llits ²:

Font: taula 1.1 dels estàndards de la unitat d'urgències hospitalària ². L'observació d'urgències, per exemple, ha de funcionar com una unitat d'infermeria per als nivells 0 i 1 ². El nombre de llits d'UCI de Catalunya no figura a les fonts consultades: [PENDIENTE: llits de cures intensives d'adults als hospitals del SISCAT, amb any i font oficial].

Detectar el pacient que empitjora

Els mateixos estàndards recomanen un sistema de seguiment i activació: registrar regularment la freqüència cardíaca i respiratòria, la pressió arterial, el nivell de consciència, la saturació d'oxigen i la temperatura, com a mínim cada quatre hores, amb llindars que disparen una resposta graduada ². En el nivell baix, més controls i avís a la infermera; en el mitjà, trucada urgent al metge responsable i a personal entrenat; en l'alt, a l'equip amb competències en via aèria i reanimació ².

Aquest equip pot ser un servei ampliat de cures crítiques, que surt de la UCI per identificar els pacients en risc i els que es recuperen d'un període crític ². Els estàndards adverteixen que una revisió sistemàtica no va trobar prou evidència que redueixi els ingressos a l'UCI o la mortalitat ².

Què és un codi d'activació

El Ministeri recomana organitzar sistemes integrals d'urgències per a l'ictus, el politraumatisme i la síndrome coronària aguda: processos en què el temps determina el resultat i convé portar el pacient directament al centre capaç de tractar-lo, evitant demores a urgències ². A Catalunya aquests sistemes s'anomenen codis i s'ordenen mitjançant instruccions del CatSalut, d'obligat compliment per als centres del SISCAT ³. Hi ha un mòdul previ que explica el paper del SEM; aquí interessa el que passa a l'hospital.

Codi ictus: tres nivells d'hospital

La instrucció vigent defineix el Codi ictus com «l'instrument de coordinació entre dispositius assistencials» que activa accions per a la màxima qualitat i eficiència en l'ictus agut, coordinant l'àmbit prehospitalari i l'hospitalari ³. S'activa amb símptomes neurològics focals d'inici sobtat, encara que siguin transitoris, en una persona autònoma per a les activitats bàsiques, sense límit d'edat i amb menys de 24 hores d'evolució o inici incert ³. Per sota dels 15 anys s'activa el Codi ictus pediàtric, vigent des de febrer de 2020 ³.

Els hospitals receptors, o centres de referència d'ictus (CRI), s'ordenen en tres nivells ³:

Tothom qui sospita un ictus activa el codi trucant a la central del SEM, la CECOS, que registra les dades clíniques bàsiques, tria el recurs de trasllat, decideix l'hospital segons la sectorització i fa la prealerta a l'equip receptor ³. Abans que arribi el pacient, l'hospital rep l'hora d'inici dels símptomes, si pren anticoagulants, el temps estimat d'arribada, la glucèmia, la pressió arterial, una escala de gravetat i el CIP ³. Si aquesta escala suggereix una oclusió d'un gran vas, s'avisa el neuròleg de referència i es valora el trasllat directe a un centre amb trombectomia ³.

Dues regles més afecten l'hospital. Els hospitals de referència han d'acceptar els pacients que els envia la central del SEM i tenir un telèfon sempre disponible per rebre l'activació ³. I quan el pacient ja no necessita tractament especialitzat, torna a l'hospital del seu territori en un trasllat no urgent que gestiona el centre emissor ³. Totes les activacions es notifiquen obligatòriament al registre del Codi ictus de Catalunya (CICat) ³. La sospita d'hemorràgia subaracnoidal no activa el Codi ictus: segueix un circuit propi cap a hospitals de referència, amb una guàrdia rotatòria de cap de setmana per a tot Catalunya ³.

Codi IAM, Codi sèpsia greu i Codi PPT

Codi IAM. És un protocol d'actuació urgent per al pacient amb síndrome coronària aguda amb elevació del segment ST; busca estendre el tractament de reperfusió al màxim de pacients, amb l'angioplàstia primària com a tractament d'elecció les 24 hores en unes zones i en horaris concrets en d'altres ⁷. Segons la normativa del seu registre, de 2011, la xarxa tenia 10 hospitals amb hemodinàmica, 5 d'ells amb angioplàstia les 24 hores ⁷. Aquests hospitals declaraven cada cas al registre del Codi IAM, amb termini fins al dia 10 de cada mes per a les dades del mes anterior ⁷. La sectorització vigent la fixa la Instrucció 04/2009, modificada el 2017 ⁶: [PENDIENTE: relació vigent d'hospitals del Codi IAM i el seu horari d'angioplàstia].

Codi sèpsia greu. Ordena el model d'atenció inicial i la coordinació entre nivells per a adults i infants amb sèpsia greu ⁴. Els seus objectius són millorar la detecció precoç, homogeneïtzar el maneig inicial, coordinar recursos, agilitzar les proves diagnòstiques, formar i avaluar l'activitat ⁴. [PENDIENTE: criteris d'activació i nivells d'hospital del Codi sèpsia greu, del text complet de la Instrucció 11/2015].

Codi PPT. Per al pacient traumàtic greu, la Instrucció 04/2011 el descriu com a «instrument de coordinació entre dispositius assistencials» ⁵. Estableix nivells assistencials i una sectorització dels trasllats d'adults i infants, i encarrega a les regions valorar i acreditar els nivells dels centres d'atenció al trauma greu ⁵. [PENDIENTE: nivells de centre de trauma i criteris d'activació vigents del Codi PPT].

Cas pràctic

Un home de 74 anys, autònom, es desperta amb la meitat del cos paralitzada. La seva família truca al 112. Com que l'inici és incert i és dins de les primeres 24 hores, s'activa el Codi ictus ³.

La central del SEM veu una escala que suggereix oclusió de gran vas, truca al neuròleg de referència i decideix portar-lo directament a un centre terciari ³. L'hospital rep la prealerta amb el CIP, l'hora estimada d'arribada i les dades clíniques bàsiques ³; quan el pacient travessa la porta, ja té l'episodi obert.

Després de la trombectomia passa uns dies a la unitat d'ictus. Quan ja no necessita tractament especialitzat, torna en un trasllat no urgent al seu hospital comarcal ³, i l'activació queda notificada al registre ³.

Què implica per als sistemes

Moment	Dada que neix	Sistema i intercanvi
Prealerta	CIP, hora d'inici, constants, escala, hora estimada d'arribada	Sistema de la central del SEM; arriba a urgències de l'hospital receptor i hauria d'obrir un episodi previst
Atenció hospitalària	Temps (arribada, imatge, tractament), decisions, complicacions	Història clínica d'urgències i de la unitat d'ictus o d'hemodinàmica
Trasllats	Trasllat secundari al terciari, retorn al centre d'origen	Episodis en dos hospitals amb el mateix CIP; informes compartits
Registre del codi	Cada activació, amb temps i resultats	Registres CICat i del Codi IAM; els hospitals els alimenten de manera obligatòria 3 7
Planta i UCI	Constants i puntuació d'alerta, nivell de cures	Registre d'infermeria amb alertes; gestió de llits de crítics