La primària és la porta i el fil; l'hospital, un tram del camí. La llei demana que el pacient vagi a l'especialista quan se superen les possibilitats de la primària i que hi torni tan aviat com pugui. Aquest anar i tornar se sosté en tres peces: la derivació, l'informe clínic amb un contingut mínim comú i una història compartida, l'HC3. On en falla alguna, apareix la prova repetida o la medicació duplicada.

Què és la continuïtat assistencial

La Llei 16/2003 encarrega la continuïtat a la primària: garanteix «la globalitat i la continuïtat de l'atenció al llarg de tota la vida del pacient» i actua com a gestora i coordinadora de casos (art. 12) ¹. A l'atenció especialitzada li assigna un tram concret: es presta «un cop superades les possibilitats de l'atenció primària i fins que aquell es pugui reintegrar en aquest nivell» (art. 13) ¹. El mateix article inclou entre les seves funcions el suport a la primària després de l'alta precoç i l'hospitalització a domicili ¹.

Llegit així, l'hospital no «es queda» el pacient: el rep, el resol i el retorna. La continuïtat no és un servei més; és la condició perquè aquest anar i tornar no perdi informació.

L'anada: derivar des de primària

A Catalunya, les visites amb determinats especialistes són per derivació: les prescriu un professional de l'EAP del CAP de referència o el servei d'urgències que va atendre la persona ². El CatSalut ho resumeix en la seva descripció de la primària: és el primer punt d'accés, i a la resta de serveis s'hi arriba per derivació, llevat del 061 Salut Respon i les urgències ⁸.

Una derivació no és un paper: és una petició que porta un motiu, una prioritat, la informació clínica que necessita l'especialista i una destinació. Aquesta petició genera alhora una entrada a la llista d'espera de consultes externes, que el CatSalut publica ². Què es mesura exactament i amb quins terminis de referència no està descrit en aquesta pàgina: [PENDIENTE: criteris i terminis de referència de la llista d'espera de consultes externes a Catalunya, amb la seva norma].

La tornada: l'informe d'alta

La Llei 41/2002 defineix l'informe d'alta mèdica com el document «emès pel metge responsable en un centre sanitari en finalitzar cada procés assistencial», amb les dades del pacient, un resum del seu historial, l'activitat prestada, el diagnòstic i les recomanacions terapèutiques (art. 3) ³. El pacient o les persones vinculades a ell tenen dret a rebre'l (art. 20) ³.

La mateixa llei fixa el principi de fons. La història clínica té com a «finalitat principal» facilitar l'assistència (art. 15.2) ³, s'ha de portar amb criteris d'unitat i d'integració almenys en cada institució (art. 15.4) ³, i la disposició addicional tercera preveu un sistema de compatibilitat entre històries perquè els centres que atenen un mateix pacient les comparteixin i evitin exploracions repetides ³. El 2002 allò era un objectiu; a Catalunya, la seva resposta és l'HC3.

Un contingut mínim comú

Perquè un informe escrit en un centre serveixi en un altre, el Reial decret 1093/2010 fixa el conjunt mínim de dades dels informes clínics del SNS, en paper o electrònics (art. 1) ⁴. El seu annex I llista nou documents ⁴:

• Informe clínic d'alta.
• Informe de consulta externa.
• Informe d'urgències.
• Informe d'atenció primària.
• Informe de resultats de proves de laboratori.
• Informe de resultats de proves d'imatge.
• Informe d'altres proves diagnòstiques.
• Informe de cures d'infermeria.
• Història clínica resumida.

Les comunitats autònomes i l'INGESA han d'adoptar aquest mínim i hi poden afegir variables pròpies (art. 3) ⁴. Alguns camps obligatoris il·lustren la lògica ⁴:

El Reial decret 572/2023 va modificar la norma el 2023 ⁴. No va retocar els annexos un per un: els va substituir tots, del I al X. A més, va reescriure els articles 1 i 3 i va suprimir el 2 ⁷. El seu objectiu declarat és millorar la interoperabilitat dels informes clínics del SNS, lligant-ne les estructures de dades a terminologies clíniques com SNOMED CT ⁷.

HC3: la història que viatja

L'HC3 permet publicar i consultar informació rellevant de les històries clíniques per assegurar la continuïtat assistencial de qui és atès en qualsevol centre de Catalunya ⁵. Funciona amb serveis web de tres tipus ⁵:

• Publicació: anatomia patològica, laboratori, imatge, vacunes, variables clíniques i documents clínics, entre d'altres.
• Consulta: curs clínic, conciliació, integració a les estacions de treball.
• Gestió: despublicació, marcatge de pacients crònics i monitoratge.

Hi publiquen els centres i entitats que atenen el pacient; hi consulten els professionals sanitaris i socials del SISCAT, amb un visor o des de la seva estació clínica ⁵. Els diagnòstics i les al·lèrgies de primària es publiquen amb un servei específic ⁵. L'adhesió és per servei de publicació ⁵: un centre pot publicar laboratori i no, per exemple, curs clínic.

Crònics complexos: PCC, MACA i PIIC

La continuïtat esdevé crítica en les persones amb moltes malalties cròniques que passen una vegada i una altra per urgències i per l'hospital. Des del 2012, el Departament de Salut distingeix dos perfils ⁶:

• PCC (pacient crònic complex): cronicitat complexa amb pronòstic de vida superior a 24 mesos.
• MACA (malaltia crònica avançada): necessitats pal·liatives i pronòstic inferior a 24 mesos.

No hi ha un instrument únic de cribratge: la identificació la fa el professional de referència de primària amb criteris clínics ⁶. Aquest marcatge viatja: l'HC3 inclou un servei de marcatge de crònics, i el pla d'intervenció individualitzat compartit (PIIC) és visible a l'HC3 només per a les persones amb aquest marcatge ⁵. Així, un professional d'un altre centre que no coneix la persona pot veure el seu pla en el moment d'atendre-la. El seu contingut detallat no s'ha verificat en una font accessible: [PENDIENTE: contingut mínim del PIIC segons el document oficial de recomanacions].

El document de bases del Departament situa la prevalença al voltant del 4 % per a PCC i de l'1 % per a MACA a l'atenció primària ⁶. Com que la font només s'ha contrastat pel cercador, convé verificar-la: [PENDIENTE: prevalença actual de PCC i MACA a Catalunya, amb any, en un document oficial accessible].

Cas pràctic

Una dona de 74 anys amb insuficiència cardíaca i malaltia renal crònica està marcada com a PCC pel seu EAP, que ha redactat el seu PIIC: en una descompensació, preferència pel tractament a domicili si és possible, i no a la intubació. Una nit ingressa per urgències a l'hospital de referència. El metge de guàrdia veu a l'HC3 el seu marcatge, el seu PIIC, la seva última analítica i els seus diagnòstics de primària.

Cinc dies després rep l'alta. L'informe segueix el conjunt mínim: diagnòstic principal, procediments, tractament a l'alta i pla d'actuació. L'hospital el publica a l'HC3. L'endemà al matí, la infermera de l'EAP el llegeix, la truca i programa una visita a domicili en 48 hores per revisar els diürètics. Si l'informe només hagués viatjat en paper amb la pacient, aquest contacte dependria que la família el portés al CAP.

Què implica per als sistemes

Moment	Dada que neix	Sistema	Intercanvi
Derivació	Petició: motiu, prioritat, informació clínica, destinació	Estació clínica de primària	Agenda i llista d'espera del centre especialista
Consulta externa	Informe de consulta amb el seu conjunt mínim 4	Mòdul de consultes externes del HIS	Publicació a l'HC3; retorn a l'EAP
Alta hospitalària	Informe d'alta, tractament a l'alta, pla d'actuació 3 4	HIS	HC3 5; recepta electrònica; avís a primària
Pacient crònic complex	Marcatge PCC o MACA, PIIC	Estació clínica de primària	HC3, servei de marcatge de crònics 5

• Plantilles que compleixin el mínim. Els informes del HIS han de contenir els camps obligatoris del Reial decret 1093/2010 ⁴. És més fàcil dissenyar-los així des del principi que reformar-los per poder publicar-los.
• Publicar no és el mateix que avisar. Un informe a l'HC3 està disponible, però ningú no el llegeix si no hi ha una alerta a la safata de l'EAP. El circuit d'avís a l'alta és part de la integració, no un afegit.
• Consultar des de l'estació clínica. L'HC3 ofereix serveis de consulta integrables ⁵: que el professional no hagi de sortir de la seva aplicació és el que fa que la consulti de debò.