Darrere de cada acte assistencial hi ha tres preguntes diferents: qui posa els diners (finançament), qui garanteix el dret i assumeix el risc (assegurament) i qui presta l'atenció (provisió). A Catalunya les tres funcions estan separades expressament: el CatSalut assegura i compra, i una xarxa de proveïdors de titularitat pública i privada presta. Entendre aquesta separació explica gairebé totes les dades administratives d'un HIS.

Tres funcions, no una

En el llenguatge comú, «la sanitat pública» ho barreja tot. Convé separar-ho:

• Finançament. L'origen dels diners. A la sanitat pública, sobretot impostos; a la privada, primes d'assegurança i pagaments de les llars.
• Assegurament. Qui reconeix a una persona el dret a ser atesa i paga per ella. A l'SNS, el dret el defineix la llei: totes les persones amb nacionalitat espanyola i les estrangeres amb residència establerta a Espanya, entre altres supòsits ². A Catalunya aquest dret s'acredita amb la targeta sanitària individual (TSI), que també identifica el nivell de cobertura assignat i porta el codi d'identificació personal (CIP) ¹³.
• Provisió. Qui presta físicament el servei: el centre, els seus professionals, els seus equips.

Totes tres poden coincidir en una sola organització (un servei de salut que paga i que, a més, és propietari de tots els seus hospitals) o estar repartides. Les xifres del Ministeri il·lustren el repartiment a Espanya: el 2023 la despesa sanitària total va ser de 142.773 milions d'euros, el 9,5 % del PIB; el 73,6 % el van finançar les administracions públiques i el 26,4 %, el sector privat ¹. De la despesa privada, 28.813 milions van ser pagaments directes de les llars i 7.642 milions, empreses d'assegurances privades ¹.

Les fronteres no són estanques. Segons la mateixa estadística, el 2023 el 10,4 % dels recursos públics destinats a hospitals i el 27,0 % dels destinats a proveïdors d'atenció ambulatòria van pagar serveis prestats en establiments de titularitat privada; en els establiments d'atenció medicalitzada i residencial, el 52,3 % de la despesa pública corresponia a concerts ¹. Diners públics, provisió privada: això és un concert.

El model català: comprar en lloc de produir

La LOSC assigna al CatSalut, entre altres funcions, la distribució dels recursos econòmics per finançar els serveis públics i de cobertura pública, i li permet actuar directament o mitjançant acords, convenis, concerts i altres fórmules amb entitats alienes a la Generalitat ³. El CatSalut ho descriu com un sistema sanitari mixt que aprofita tots els recursos existents, de titularitat pública o privada, i que admet formes de gestió directa, indirecta o compartida ⁴.

A la pràctica, el CatSalut actua com a comprador. La seva relació amb els proveïdors s'articula amb instruments propis: la contractació de serveis assistencials, l'avaluació dels serveis i la valoració de l'atenció (enquestes de satisfacció, qualitat, experiència de pacient) ⁵. Del costat de la provisió hi ha l'ICS, entitat pública adscrita al CatSalut que presta serveis sanitaris públics ¹⁴, altres entitats del sector públic i les entitats privades contractades que formen part del SISCAT ⁶.

Per ser rigorosos: la LOSC no parla literalment de «separació de funcions»; el que fa és concentrar planificació, finançament i compra en el CatSalut i permetre-li contractar la provisió fora ³. L'expressió «separació de funcions» és la manera habitual de descriure'n el resultat. Com es calcula el que es paga a cada proveïdor (activitat, població assignada, objectius) s'explica al mòdul de concertació.

Públic, concertat i privat

Amb aquestes tres funcions es poden distingir tres situacions típiques. Són models: un mateix centre en pot viure diverses alhora.

Dues garanties legals expliquen la columna central. La primera: si una administració concerta, l'atenció als pacients concertats ha de ser la mateixa per a tothom, sense serveis complementaris que no existeixin a la xarxa pública ⁷. La segona: als hospitals privats vinculats al sistema mitjançant conveni singular, l'assistència als usuaris del sistema és gratuïta i cobrar per serveis no sanitaris requereix autorització ⁷. A la xarxa concertada, el pacient públic no paga res al centre per l'atenció sanitària coberta.

A la columna privada, l'asseguradora opera en el ram de malaltia, que comprèn l'assistència sanitària i la dependència, i pot pagar a preu alçat, reemborsant despeses o prestant directament els serveis a través dels seus centres concertats ⁹.

Tercers obligats al pagament

El servei públic de salut no paga tot el que es fa en un centre públic. Quan hi ha una altra entitat legalment obligada a pagar, el centre atén igualment, però el cost es reclama a aquesta entitat: és el tercer obligat al pagament. La Llei general de sanitat estableix que aquests ingressos són propis del servei de salut i que les administracions poden reclamar el cost al tercer responsable ⁷. La cartera comuna ho concreta: els serveis de salut reclamaran als tercers obligats l'import de les atencions, segons l'annex IX, i també podran cobrar a qui, sense dret a l'assistència pública, hagi estat atès com a pacient privat ⁸.

L'annex IX enumera els supòsits ⁸:

1. Mutualistes de MUFACE, MUGEJU o ISFAS no adscrits a l'SNS (els que van triar una entitat d'assegurança).
2. Persones cobertes per empreses col·laboradores, en allò que inclou el seu acord.
3. Accidents de treball i malalties professionals, a càrrec de les mútues col·laboradores, l'INSS o l'Institut Social de la Marina.
4. Assegurances obligatòries: d'esportistes federats i professionals, de vehicles de motor, de viatgers, de caça i qualsevol altra d'obligatòria.
5. Supòsits de convenis o concerts amb altres organismes o entitats.
6. Persones assegurades en altres estats no residents a Espanya, segons els reglaments de la UE o els convenis bilaterals.
7. Altres: accidents en festes i espectacles coberts per una assegurança, l'assegurança escolar i qualsevol altre cas en què una norma imposi el pagament a un tercer.

Els dos casos més freqüents en un hospital són l'accident de trànsit i l'accident laboral. En el segon, l'entitat és la mútua col·laboradora amb la Seguretat Social, que gestiona l'assistència sanitària per contingències professionals amb mitjans propis o mitjançant concerts, inclosos els subscrits amb administracions sanitàries públiques ¹¹. En el cas de MUFACE, la seva llei preveu que l'assistència es presti directament o per concert, i que la mutualitat no pagui l'atenció rebuda fora dels serveis assignats, llevat d'excepcions reglamentàries ¹⁰.

I la dependència, qui la paga?

Els serveis de dependència (residència, centre de dia, ajuda a domicili) es financen amb fons públics de l'Administració General de l'Estat i de les comunitats autònomes ¹², i la persona beneficiària participa en el cost segons el tipus i el cost del servei i la seva capacitat econòmica personal ¹². És un circuit diferent del sanitari: una altra administració, un altre expedient i, en una residència, sovint una barreja de plaça pública, plaça concertada i plaça privada sota el mateix sostre. Com es coordina amb l'atenció sanitària del resident es tracta a la lliçó següent i al mòdul de dependència.

Cas pràctic

Un home de 45 anys pateix un accident de moto quan torna de la feina i arriba en ambulància a un hospital del SISCAT de titularitat privada sense ànim de lucre. L'operen d'una fractura i passa quatre dies ingressat.

Qui paga? Depèn de com es qualifiqui l'accident. Si es qualifica com a accident de treball, la contingència és professional i l'obligat al pagament és la mútua col·laboradora de la seva empresa ¹¹. Si no, és un accident de trànsit i l'obligat és l'assegurança obligatòria del vehicle ⁸. Quan un accident en anar o tornar de la feina compta com a laboral és una qüestió de la normativa de Seguretat Social que no es detalla aquí. En cap cas no hauria d'acabar com a activitat imputada al CatSalut, encara que el pacient tingui TSI i l'hospital estigui concertat.

A la pràctica, de vegades la qualificació no es coneix en el moment de l'ingrés: l'episodi s'obre amb un finançador provisional i es corregeix després. Si el sistema no permet canviar el finançador d'un episodi obert, amb traçabilitat, la factura correcta no surt mai.

Què implica per als sistemes

• El finançador viu a l'episodi. Un mateix pacient pot tenir episodis amb finançadors diferents el mateix dia. El model de dades ha de permetre «garant per episodi» i, millor encara, per línia d'activitat.
• Doble sortida de dades. L'activitat pública es registra per al CatSalut (conjunts mínims de dades, activitat contractada). L'activitat privada o de tercers genera factura. Un centre concertat necessita totes dues cadenes, i no s'han de creuar.
• Validació de dret. Abans d'atendre un pacient privat, el sistema consulta la pòlissa o l'autorització de l'asseguradora. Abans d'imputar al CatSalut, comprova la cobertura associada a la TSI. Són integracions diferents, amb proveïdors diferents.
• Dades del sinistre. Per reclamar a un tercer calen dades que la història clínica no recull: data i lloc de l'accident, empresa, asseguradora del vehicle, número de sinistre. Se solen capturar a l'admissió, i si no es capturen llavors, es perden.
• Barems i tarifes. Cada finançador privat té el seu catàleg d'actes i preus. El mestre de prestacions de l'HIS s'ha de mapar a cadascun, a més del catàleg del CatSalut.