Módulo 8 · Lección 2 de 5
MUFACE, MUGEJU e ISFAS: funcionarios con dos caminos
Cómo eligen los mutualistas entre sanidad pública y entidad concertada, qué fija el concierto 2025-2027 y qué pasa cuando llegan a un centro del SISCAT.
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- Actualizada el 26 de octubre de 2026
Los funcionarios civiles del Estado, los de la Administración de Justicia y los militares tienen su propia mutualidad, y su asistencia sanitaria puede venir por dos caminos: la sanidad pública de su comunidad o una aseguradora privada concertada por la mutualidad. Para un centro público eso decide todo: el mutualista adscrito a la sanidad pública se atiende como cualquier asegurado, pero el adscrito a una entidad es un caso de tercero obligado al pago. En octubre de 2024, dos de cada tres mutualistas de MUFACE habían elegido una entidad privada.
Tres mutualidades, un mismo modelo
MUFACE, ISFAS y MUGEJU prestan la asistencia sanitaria a sus colectivos según sus leyes reguladoras, aprobadas por los Reales Decretos Legislativos 4/2000, 1/2000 y 3/2000, mediante conciertos con entidades públicas y privadas, y sus mutualistas pueden optar entre la red sanitaria pública y entidades privadas 3. Esta lección usa MUFACE como ejemplo porque es la mayor y la que publica más información; el esquema de las otras dos es análogo, aunque cada una tiene sus propios conciertos.
La ley de MUFACE define una asistencia de contenido análogo al del Sistema Nacional de Salud: atención primaria y especializada, prestación farmacéutica y prestaciones complementarias (art. 16) 1. Cubre la enfermedad común y también las lesiones por accidente en acto de servicio y la enfermedad profesional (art. 14) 1. Y fija la forma: MUFACE presta la asistencia directamente o mediante concierto con entidades públicas o privadas, preferentemente con instituciones de la Seguridad Social, y no paga los gastos de usar servicios distintos de los asignados salvo en los casos que prevea el reglamento (art. 17) 1.
La elección: sanidad pública o entidad concertada
El Reglamento General del Mutualismo Administrativo concreta la elección: cuando la asistencia se presta por concierto, el mutualista elige la entidad «bien en el momento de la afiliación o alta», o dentro del periodo que se señale; y los conciertos fijan derechos, obligaciones y condiciones de la asistencia (art. 77) 2.
Las opciones son dos familias:
- Sanidad pública. El mutualista que la elige se adscribe al servicio de salud de su comunidad de residencia, que le emite la tarjeta sanitaria individual (convenio MUFACE–INSS de 2026, cláusula cuarta) 7. Para el centro, es un asegurado del sistema público.
- Entidad concertada. El mutualista recibe la asistencia de la aseguradora que haya elegido entre las firmantes del concierto, con su tarjeta y su red 4.
Con el concierto 2025-2027 hay dos periodos ordinarios de cambio, en enero y en junio, con una sola solicitud por periodo 5 6. El cambio voluntario es inmediato: al día siguiente los datos constan en la nueva entidad y el mutualista deja de poder usar la anterior, lo que puede interrumpir un tratamiento en curso 6. Fuera de plazo solo caben supuestos tasados; el paso extraordinario a la sanidad pública por razones médico-hospitalarias obliga a permanecer en ella al menos dos años 6 7. El convenio con el INSS enumera esas razones: unidades multidisciplinares, patología psiquiátrica, cuidados paliativos domiciliarios, víctimas de violencia de género, ensayos clínicos o enfermedades raras, entre otras; MUFACE tiene tres meses para resolver y el silencio es estimatorio 7.
Cuántos eligen cada camino
Según el Ministerio de Sanidad, a 31 de octubre de 2024 MUFACE tenía en torno a 1,5 millones de mutualistas; 1.007.322 personas habían elegido una aseguradora privada, el 67,3 %, y el 32,7 % recibía la asistencia del Sistema Nacional de Salud 8. En 2012 la proporción era del 81,92 % frente al 18,08 % 8. El mismo informe calcula que incorporar a todos los mutualistas con aseguradora privada aumentaría un 2,12 % la población atendida por la sanidad pública en España, y un 1,20 % en Cataluña, una de las comunidades con menor proporción 8.
| Mutualistas de MUFACE | 2012 | Octubre de 2024 |
|---|---|---|
| Con entidad de seguro concertada | 81,92 % | 67,3 % (1.007.322 personas) |
| Con la sanidad pública | 18,08 % | 32,7 % |
Fuente: Ministerio de Sanidad 8. El informe advierte también de una población mutualista más envejecida que la general y sostiene que hay indicios de selección de riesgos por parte de las aseguradoras; es la interpretación del propio ministerio en ese informe 8.
En el gasto, el Sistema de Cuentas de Salud agrupa a las mutualidades de funcionarios y a las mutuas colaboradoras como «administraciones de seguridad social»: en 2023 financiaron 5.175 millones de euros, el 4,9 % del gasto sanitario público 11.
El concierto 2025-2027
El concierto vigente se publicó por resolución de 30 de abril de 2025 y surte efectos desde el 1 de mayo de 2025 hasta el 31 de diciembre de 2027 (cláusula 8.1.1) 4. Llegó tras un primer intento fallido: en el otoño de 2024 ninguna aseguradora se presentó a la licitación, que quedó desierta 8, y el concierto salió del segundo procedimiento, iniciado el 18 de diciembre de 2024, con dos entidades adjudicatarias 5.
Lo que el concierto exige a las entidades, en lo que afecta a un centro:
| Materia | Regla del concierto |
|---|---|
| Autorización previa | Ingresos y una lista amplia de técnicas la requieren (anexo 5); la entidad responde en cinco días hábiles, diez si el centro no es concertado; si calla, hay denegación injustificada (cláusula 5.2.1) 4 |
| Urgencia vital en centro ajeno | Se comunica a la entidad con informe médico en dos días; la entidad responde en dos; si el beneficiario pagó, se le reintegra en diez días naturales (cláusulas 5.3.5 a 5.3.7) 4 |
| Uso voluntario de medios ajenos | Lo paga el beneficiario sin reintegro, salvo denegación injustificada o urgencia vital (cláusula 5.1) 4; es la misma regla del reglamento (art. 78) 2 |
| Tercero responsable | La entidad cubre la asistencia y puede subrogarse en los derechos del beneficiario frente al tercero (cláusula 8.2.7) 4 |
| Información | Actividad y coste trimestrales, informe anual de coste efectivo auditado y conjunto mínimo de datos de ingresos y cirugía ambulatoria (cláusula 6.1 y anexo 6) 4 |
| Zonas rurales | En municipios de hasta 20.000 habitantes, MUFACE puede convenir con los servicios de salud la primaria y la urgencia, pagadas por cápita o por acto (anexo 2) 4 |
La farmacia y la receta, otro circuito
La farmacia ambulatoria de los mutualistas no la paga la entidad sino la mutualidad: MUFACE revisa las recetas y, si detecta medicamentos que debían correr a cargo de la entidad, descuenta su importe de las cuotas que le paga (cláusula 7.8.1) 4. El Ministerio de Sanidad cifra la aportación del mutualista en el 30 % del precio, con independencia de su situación laboral, distinta del régimen general 8.
La receta también va aparte. Las tres mutualidades se han propuesto implantar la receta electrónica para todo su colectivo; en Ceuta y Melilla, por ejemplo, lo hacen mediante un convenio con el INGESA que identifica a los mutualistas en el Sistema Nacional de Salud conectado con la base de datos de aseguramiento del INSS 3. El concierto obliga a las entidades a impulsar el sistema de receta electrónica propio de MUFACE (cláusula 6.2) 4.
El mutualista que llega a un centro del SISCAT
El anexo IX de la cartera común sitúa como primer supuesto de tercero obligado al pago a los mutualistas de MUFACE, MUGEJU o ISFAS que no estén adscritos al Sistema Nacional de Salud 10. El CatSalut lo traduce para sus centros en su documento sobre la urgencia en el SISCAT 9:
- El mutualista adscrito al sistema público figura en el Registre central de persones assegurades con el nivel de cobertura 4, «cobertura sanitària general excepte farmàcia», y su urgencia se factura al CatSalut 9. La excepción de farmacia responde a que la paga la mutualidad.
- El mutualista con entidad concertada se factura a un tercero responsable 9.
Todos los centros del SISCAT están obligados a atender la urgencia; la cuestión de quién paga es posterior y separada 9. Y la base para saber en qué situación está cada mutualista es el sistema de información: MUFACE comunica a diario a la base de datos de aseguramiento del INSS las altas, bajas y la modalidad asistencial, y el INSS lo traslada a la base de datos de tarjeta sanitaria del Ministerio de Sanidad y de ahí a los servicios de salud (cláusulas tercera y cuarta) 7.
Caso práctico
Un profesor de instituto de 61 años, mutualista de MUFACE con entidad concertada, sufre un dolor torácico en la calle y llega en ambulancia a la urgencia de un hospital del SISCAT. Se le diagnostica un infarto y se le practica un cateterismo urgente.
El hospital lo atiende sin preguntar quién paga: es una obligación de todo centro del SISCAT 9. Admisión comprueba su situación: no tiene el nivel de cobertura de mutualista adscrito al sistema público, sino una entidad de seguro. El episodio se abre con esa entidad como financiador y se le comunica la asistencia con el informe médico, porque una urgencia vital en un centro ajeno a su red debe notificarse en dos días 4. La factura irá a la entidad como tercero obligado 9 10.
Si el profesor hubiera elegido la sanidad pública, nada de eso haría falta: su episodio sería de financiación CatSalut, como el de cualquier asegurado, y solo la farmacia de alta tendría un circuito propio 9.
Qué implica para los sistemas
| Dato o proceso | Sistema | Intercambio |
|---|---|---|
| Modalidad del mutualista (sistema público o entidad) y fecha de efectos | Admisión del HIS, consultando el nivel de cobertura | Registro de asegurados del CatSalut, alimentado desde la base de tarjeta del SNS y la del INSS 7 9 |
| Cambio de modalidad en enero o junio | Validación de derechos en cada visita, no solo al alta del paciente | Actualización diaria de altas y bajas 7 |
| Comunicación de urgencia vital a la entidad | Gestión de episodios de terceros, con aviso de plazo de dos días | Entidad concertada, con informe de urgencias 4 |
| Autorización de ingreso o técnica | Episodio o petición, con número y fecha de autorización | Entidad concertada 4 |
| Factura al tercero | Facturación a terceros, a precio público del centro | Entidad concertada; la actividad no se imputa al CatSalut |
El error típico es tratar «MUFACE» como un único financiador. Hay al menos dos casos opuestos bajo la misma mutualidad, y el que decide es la modalidad vigente el día de la asistencia.
Tarjetas de esta lección (7)
- Entidad concertada de MUFACE
- Aseguradora privada que ha firmado el concierto con la mutualidad y presta, con sus medios propios o concertados, la asistencia a los mutualistas que la eligen.
- Periodo ordinario de cambio de entidad
- Ventana en que el mutualista puede pasar libremente entre entidades concertadas o entre una entidad y la sanidad pública. Con el concierto 2025-2027 son los meses de enero y junio.
- Urgencia vital
- Asistencia urgente de carácter vital recibida fuera de la red asignada. El reglamento del mutualismo y el concierto la reconocen como causa de reintegro, con obligación de comunicarla a la entidad en plazo.
- Denegación injustificada de asistencia
- Negativa de la entidad a prestar una asistencia incluida en la cartera, o falta de respuesta en plazo a una autorización. Permite al mutualista acudir a otros medios y reclamar el gasto.
- BADAS
- Base de datos de aseguramiento sanitario del INSS: recibe a diario las altas, bajas y la modalidad asistencial de los mutualistas y alimenta la base de datos de tarjeta sanitaria del SNS.
- Cambio extraordinario al sistema público
- Paso de una entidad concertada a la sanidad pública fuera de plazo por razones médico-hospitalarias tasadas. Obliga a permanecer al menos dos años en el sistema público.
- Concierto de asistencia sanitaria de MUFACE
- Contrato público por el que MUFACE paga una prima por persona a las entidades de seguro que asumen la asistencia de los mutualistas que las eligen. El vigente cubre de mayo de 2025 a diciembre de 2027.
Fuentes
- Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, arts. 14, 16 y 17 (BOE-A-2000-12140)
- Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, Reglamento General del Mutualismo Administrativo, arts. 77 y 78 (BOE-A-2003-7527)
- Resolución de 13 de junio de 2022: Convenio entre MUFACE, ISFAS, MUGEJU e INGESA para integrar a sus colectivos en la receta electrónica del INGESA (BOE-A-2022-10089)
- Resolución de 30 de abril de 2025, de MUFACE: Concierto con entidades de seguro para el acceso a la asistencia sanitaria en territorio nacional 2025-2027 (BOE-A-2025-8730)
- MUFACE — Nuevo concierto de asistencia sanitaria nacional 2025-2027
- MUFACE — Cambio de entidad sanitaria
- Resolución de 10 de abril de 2026: Convenio entre MUFACE y el INSS sobre el acceso a la asistencia sanitaria y la integración de la información (BOE-A-2026-8673)
- Ministerio de Sanidad — MUFACE: del seguro privado al Sistema Nacional de Salud (noviembre de 2024)
- CatSalut — Actuacions sanitàries urgents en centres, serveis i establiments sanitaris del SISCAT: assistència i facturació (Resolució de 30-9-2016, corregida el 3-5-2017)
- Real Decreto 1030/2006, cartera de servicios comunes del SNS, art. 2.7 y anexo IX (BOE-A-2006-16212)
- Ministerio de Sanidad — Sistema de Cuentas de Salud 2023: principales resultados (edición julio 2025)