El seguro privado de salud es un contrato mercantil, no un derecho público: cubre lo que dice la póliza, con los profesionales que dice la póliza y con las autorizaciones que dice la póliza. Puede pagar de tres formas —prestando el servicio, reembolsando gastos o indemnizando a tanto alzado— y cada una deja un rastro distinto en el centro que atiende. En 2024 casi un tercio de la población encuestada tenía algún seguro privado, y Cataluña está entre las comunidades con mayor proporción.

Un contrato, no un derecho de ciudadanía

La asistencia pública se reconoce por ley a quien cumple unos requisitos. El seguro privado nace de un contrato. La Ley de Contrato de Seguro lo regula en la sección de los seguros de enfermedad y de asistencia sanitaria: cuando el riesgo asegurado es la enfermedad, el asegurador puede obligarse, «dentro de los límites de la póliza», al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica (art. 105) ¹. Si asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, debe hacerlo dentro de los límites y condiciones que fijen las normas reglamentarias (art. 105) ¹. Y a estos seguros se les aplican, en lo compatible, las normas del seguro de accidentes (art. 106) ¹.

Dos reglas generales de esa ley pesan mucho en sanidad:

• El cuestionario de salud. Antes de firmar, el tomador debe declarar, según el cuestionario que le presente la aseguradora, todas las circunstancias que conozca y puedan influir en la valoración del riesgo; si la aseguradora no le presenta cuestionario, queda exonerado de ese deber (art. 10) ¹.
• Las cláusulas limitativas. Las condiciones que limitan los derechos del asegurado deben destacarse de modo especial y ser específicamente aceptadas por escrito (art. 3) ¹. Las exclusiones y los límites de gasto son el tipo de condición que suele recogerse así, y su contenido varía de póliza a póliza.

Para el centro sanitario la consecuencia es directa: no basta con saber que el paciente «tiene seguro». Hay que saber qué cubre ese seguro concreto, en qué condiciones y con qué trámites.

Quién vigila a las aseguradoras: la DGSFP

Una aseguradora no puede operar sin permiso. La Ley 20/2015 supedita el acceso a la actividad a la previa autorización administrativa del ministro competente, que se solicita ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones; la autorización determina la inscripción en el registro administrativo de entidades (art. 20) ². La propia ley designa a esa dirección general como la autoridad de supervisión nacional, sin perjuicio de las competencias de las comunidades autónomas (art. 7) ².

La DGSFP supervisa la solvencia y la conducta de mercado de las entidades. No es una autoridad sanitaria: no acredita centros ni evalúa la calidad asistencial, que corresponde a las administraciones sanitarias. [PENDIENTE: datos oficiales de la DGSFP sobre volumen de primas del ramo de enfermedad; su web no fue accesible el 26-oct-2026].

El seguro de salud se clasifica en el ramo de enfermedad, que comprende la asistencia sanitaria y la dependencia (anexo) ². Ese anexo es la base de las tres modalidades que se explican más abajo.

Cuánta gente tiene seguro y cuánto paga

Según el Barómetro Sanitario recogido por el Ministerio de Sanidad, en 2024 el 32,6 % de las personas encuestadas tenía cobertura de un seguro privado, individual o de empresa; en 2018 era el 17,2 % ³. El 23,2 % lo había contratado a título individual o a través de su familia, y el 9,4 % lo tenía por su empresa ³. Las comunidades con más aseguramiento privado en 2024 fueron la Comunidad de Madrid (44,6 %), Cataluña (43,4 %) e Illes Balears (37,9 %) ³. El mismo informe advierte de que son datos de encuesta, a personas de 18 años o más, y no registros administrativos ³.

Fuente: Ministerio de Sanidad, a partir del Barómetro Sanitario ³.

En dinero, el Sistema de Cuentas de Salud atribuye a las empresas de seguro privadas 7.642 millones de euros de gasto sanitario en 2023, frente a 28.813 millones de pagos directos de los hogares; el gasto privado total fue de 37.628 millones ⁴. El seguro, por tanto, es una parte minoritaria del gasto privado: la mayor parte la pagan los hogares de su bolsillo.

Un detalle que importa para entender los datos de actividad: tener seguro privado no saca a nadie del sistema público. Quien tiene póliza conserva su derecho a la asistencia pública y puede usar las dos redes. Por eso las encuestas de uso suman más del 100 %: una misma persona puede haber ido a un centro público y a uno privado en el mismo año ³.

Tres maneras de pagar: servicios, reembolso, indemnización

El anexo de la Ley 20/2015 dice que las prestaciones del ramo de enfermedad pueden ser a tanto alzado, de reparación o mixtas, y que la reparación puede hacerse «bien mediante el reembolso de los gastos ocasionados, bien mediante la garantía de la prestación del servicio» ². De ahí salen tres modalidades:

Son frecuentes las pólizas mixtas, que combinan una red propia con la posibilidad de reembolso fuera de ella ². Para el centro, la modalidad decide quién es el cliente: la aseguradora o el paciente.

Póliza, cuadro médico y autorización previa

En la modalidad de servicios, la red de la aseguradora es su cuadro médico. La ley general no detalla cómo debe ser; lo fija cada contrato. El ejemplo público mejor documentado de cómo se articula un aseguramiento por servicios es el concierto de MUFACE con entidades de seguro, publicado en el BOE, que se trata en la lección siguiente. Sirve para ver las piezas que también usan, con su propia redacción, las pólizas privadas:

• Medios propios o concertados. Los medios de la entidad son los servicios «propios, concertados u ofertados» asignados a la asistencia, incluidos un centro coordinador de urgencias y, en ciertos casos, servicios públicos (cláusula 3.1.1) ⁵.
• Autorización previa. Los ingresos y una larga lista de técnicas (cirugía ambulatoria, rehabilitación, diálisis, oncología, diagnóstico por imagen, endoscopia, entre otras) requieren autorización previa de la entidad (anexo 5) ⁵. La entidad debe contestar en cinco días hábiles, o en diez si se trata de centros no concertados; si no lo hace, hay denegación injustificada (cláusula 5.2.1) ⁵.
• Fuera de la red, paga el usuario. La regla general es que quien acude por su cuenta a medios no asignados paga sin derecho a reintegro, salvo denegación injustificada o urgencia vital (cláusula 5.1) ⁵.
• Urgencia vital. Si el beneficiario es atendido en un centro ajeno por una urgencia vital, debe comunicarse a la entidad con informe médico en los dos días siguientes, y la entidad debe pronunciarse en otros dos (cláusulas 5.3.5 y 5.3.6) ⁵.

Cuánto tarda una aseguradora privada en autorizar, qué exige y qué excluye depende de cada póliza y no hay una fuente pública que lo recoja con carácter general: [PENDIENTE: no existe un registro público de condiciones de las pólizas de salud individuales].

Los datos de salud que viajan a la aseguradora

Para pagar, la aseguradora necesita saber qué se hizo y por qué. La Ley 20/2015 le permite tratar datos de salud sin consentimiento del interesado, entre otros supuestos, para el adecuado abono a los prestadores sanitarios o el reintegro al asegurado de los gastos de asistencia en un contrato de seguro de asistencia sanitaria; el tratamiento se limita a lo imprescindible y los datos no pueden usarse para ninguna otra finalidad (art. 99.2.b) ². La ley no regula un formato de intercambio: lo concretan los acuerdos entre cada aseguradora y cada centro.

En el caso de MUFACE, el concierto sí detalla el dato: las entidades remiten al organismo el conjunto mínimo básico de datos de ingresos y cirugía mayor ambulatoria de sus centros en los tres meses siguientes a cada trimestre (cláusula 6.1.4) ⁵. Es una pista de lo que cualquier financiador acaba pidiendo a sus proveedores: actividad codificada, por paciente y episodio.

Caso práctico

Una mujer de 52 años, con póliza de asistencia sanitaria contratada por su empresa, pide cita en la consulta de traumatología de un hospital privado que figura en el cuadro médico de su aseguradora. El traumatólogo indica una resonancia magnética y, después, una artroscopia de rodilla.

Admisión identifica a la paciente con la tarjeta de la póliza y comprueba que está de alta en la aseguradora. La consulta se factura a la aseguradora. La resonancia y la cirugía, en cambio, son actos que muchas pólizas someten a autorización previa: el centro la solicita con la prescripción y el informe, y no programa la prueba hasta recibir el número de autorización. Si se hiciera sin él, la factura podría ser rechazada.

Si la paciente hubiera tenido una póliza de reembolso, el circuito sería otro: el hospital le facturaría a ella, al precio de su tarifa privada, y la paciente pediría la devolución a su aseguradora con la factura y el informe ². Para el hospital sería una paciente privada más.

Qué implica para los sistemas

Dato que nace	Dónde vive	Con quién se intercambia
Aseguradora, número de póliza y de asegurado, modalidad, vigencia	Ficha de financiadores del paciente en admisión del HIS	Servicio de validación de derechos de cada aseguradora (consulta en línea o fichero)
Número de autorización, actos autorizados y caducidad	Episodio o petición, ligado a la cita o a la programación quirúrgica	Plataforma o portal de autorizaciones de la aseguradora
Catálogo de actos y tarifa pactada por aseguradora	Maestro de prestaciones y tarifas del módulo de facturación	Contrato o anexo de precios de cada aseguradora
Actividad realizada, diagnóstico y procedimiento	Historia clínica y codificación	Factura e informe a la aseguradora, solo lo imprescindible para el pago 2
Factura al paciente (reembolso o privado puro)	Facturación a particulares y caja	El propio paciente, que la presentará a su aseguradora

La regla de diseño: el financiador no es un atributo fijo del paciente, sino de cada episodio y de cada acto. Un HIS que solo guarda «la mutua del paciente» en su ficha no puede facturar bien a una persona con dos pólizas, ni a una que hoy viene por su seguro y mañana por la sanidad pública.