Módulo 7 · Lección 2 de 5
Continuidad asistencial entre primaria y hospital
Cómo pasa un paciente de primaria al especialista y vuelve: derivación, informe de alta, conjunto mínimo de los informes clínicos, HC3 y crónicos complejos.
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- Actualizada el 27 de octubre de 2026
La primaria es la puerta y el hilo; el hospital, un tramo del camino. La ley pide que el paciente vaya al especialista cuando se superan las posibilidades de primaria y vuelva en cuanto pueda. Ese ir y volver se sostiene en tres piezas: la derivación, el informe clínico con un contenido mínimo común y una historia compartida, la HC3. Donde falla alguna, aparece la prueba repetida o la medicación duplicada.
Qué es la continuidad asistencial
La Ley 16/2003 encarga a la primaria la continuidad: garantiza «la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente» y actúa como gestora y coordinadora de casos (art. 12) 1. A la atención especializada le asigna un tramo concreto: se presta «una vez superadas las posibilidades de la atención primaria y hasta que aquél pueda reintegrarse en dicho nivel» (art. 13) 1. El mismo artículo incluye entre sus funciones el apoyo a la primaria tras el alta precoz y la hospitalización a domicilio 1.
Leído así, el hospital no «se queda» al paciente: lo recibe, lo resuelve y lo devuelve. La continuidad no es un servicio más; es la condición para que ese ir y volver no pierda información.
La ida: derivar desde primaria
En Cataluña, las visitas con determinados especialistas son por derivación: las prescribe un profesional del EAP del CAP de referencia o el servicio de urgencias que atendió a la persona 2. El CatSalut lo resume en su descripción de la primaria: es el primer punto de acceso, y al resto de servicios se llega por derivación, salvo el 061 Salut Respon y las urgencias 8.
Una derivación no es un papel: es una petición que lleva un motivo, una prioridad, la información clínica que el especialista necesita y un destino. Esa petición genera a su vez una entrada en la lista de espera de consultas externas, que el CatSalut publica 2. Qué se mide exactamente y con qué plazos de referencia no está descrito en esa página: [PENDIENTE: criterios y plazos de referencia de la lista de espera de consultas externas en Cataluña, con su norma].
| Paso | Quién | Qué debe viajar |
|---|---|---|
| 1. Indicación | Profesional del EAP o de urgencias 2 | Motivo, prioridad, antecedentes, pruebas hechas, tratamiento actual |
| 2. Programación | Centro de destino | Cita, agenda del servicio, entrada en lista de espera |
| 3. Visita del especialista | Atención especializada | Informe de consulta externa con su contenido mínimo 4 |
| 4. Retorno | Especialista → EAP | Diagnóstico, plan, quién hace el seguimiento |
La vuelta: el informe de alta
La Ley 41/2002 define el informe de alta médica como el documento «emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial», con los datos del paciente, un resumen de su historial, la actividad prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas (art. 3) 3. El paciente o sus allegados tienen derecho a recibirlo (art. 20) 3.
La misma ley fija el principio de fondo. La historia clínica tiene como «fin principal» facilitar la asistencia (art. 15.2) 3, debe llevarse con criterios de unidad e integración al menos en cada institución (art. 15.4) 3, y la disposición adicional tercera prevé un sistema de compatibilidad entre historias para que los centros que atienden a un mismo paciente las compartan y eviten exploraciones repetidas 3. En 2002 aquello era un objetivo; en Cataluña, su respuesta es la HC3.
Un contenido mínimo común
Para que un informe escrito en un centro sirva en otro, el Real Decreto 1093/2010 fija el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos del SNS, en papel o electrónicos (art. 1) 4. Su anexo I lista nueve documentos 4:
- Informe clínico de alta.
- Informe de consulta externa.
- Informe de urgencias.
- Informe de atención primaria.
- Informe de resultados de pruebas de laboratorio.
- Informe de resultados de pruebas de imagen.
- Informe de otras pruebas diagnósticas.
- Informe de cuidados de enfermería.
- Historia clínica resumida.
Las comunidades autónomas y el INGESA deben adoptar ese mínimo y pueden añadir variables propias (art. 3) 4. Algunos campos obligatorios ilustran la lógica 4:
| Informe | Campos obligatorios (selección) |
|---|---|
| Alta (anexo II) | Motivo de ingreso y de alta, diagnóstico principal, procedimientos realizados, tratamiento al alta, plan de actuación |
| Atención primaria (anexo V) | Motivo de consulta, antecedentes personales, tratamiento y recomendaciones; los diagnósticos son opcionales |
El Real Decreto 572/2023 modificó la norma en 2023 4. No retocó los anexos uno a uno: los sustituyó todos, del I al X. Además reescribió los artículos 1 y 3 y suprimió el 2 7. Su objetivo declarado es mejorar la interoperabilidad de los informes clínicos del SNS, ligando sus estructuras de datos a terminologías clínicas como SNOMED CT 7.
HC3: la historia que viaja
La HC3 permite publicar y consultar información relevante de las historias clínicas para asegurar la continuidad asistencial de quien es atendido en cualquier centro de Cataluña 5. Funciona con servicios web de tres tipos 5:
- Publicación: anatomía patológica, laboratorio, imagen, vacunas, variables clínicas y documentos clínicos, entre otros.
- Consulta: curso clínico, conciliación, integración en las estaciones de trabajo.
- Gestión: despublicación, marcaje de pacientes crónicos y monitorización.
Publican los centros y entidades que atienden al paciente; consultan los profesionales sanitarios y sociales del SISCAT, con un visor o desde su estación clínica 5. Los diagnósticos y alergias de primaria se publican con un servicio específico 5. La adhesión es por servicio de publicación 5: un centro puede publicar laboratorio y no, por ejemplo, curso clínico.
Crónicos complejos: PCC, MACA y PIIC
La continuidad se vuelve crítica en las personas con muchas enfermedades crónicas que pasan una y otra vez por urgencias y por el hospital. Desde 2012, el Departament de Salut distingue dos perfiles 6:
- PCC (pacient crònic complex): cronicidad compleja con pronóstico de vida superior a 24 meses.
- MACA (malaltia crònica avançada): necesidades paliativas y pronóstico inferior a 24 meses.
No hay un instrumento único de cribado: la identificación la hace el profesional de referencia de primaria con criterios clínicos 6. Ese marcaje viaja: la HC3 incluye un servicio de marcaje de crónicos, y el pla d'intervenció individualitzat compartit (PIIC) es visible en la HC3 solo para las personas con ese marcaje 5. Así, un profesional de otro centro que no conoce a la persona puede ver su plan en el momento de atenderla. Su contenido detallado no se ha verificado en una fuente accesible: [PENDIENTE: contenido mínimo del PIIC según el documento oficial de recomendaciones].
El documento de bases del Departament sitúa la prevalencia en torno al 4 % para PCC y al 1 % para MACA en atención primaria 6. Como la fuente se ha contrastado solo por buscador, conviene verificarla: [PENDIENTE: prevalencia actual de PCC y MACA en Cataluña, con año, en documento oficial accesible].
Caso práctico
Una mujer de 74 años con insuficiencia cardiaca y enfermedad renal crónica está marcada como PCC por su EAP, que ha redactado su PIIC: en una descompensación, preferencia por tratamiento en domicilio si es posible, y no a la intubación. Una noche ingresa por urgencias en el hospital de referencia. El médico de guardia ve en la HC3 su marcaje, su PIIC, su última analítica y sus diagnósticos de primaria.
Cinco días después recibe el alta. El informe sigue el conjunto mínimo: diagnóstico principal, procedimientos, tratamiento al alta y plan de actuación. El hospital lo publica en la HC3. A la mañana siguiente, la enfermera del EAP lo lee, la llama y programa una visita a domicilio en 48 horas para revisar los diuréticos. Si el informe solo hubiera viajado en papel con la paciente, ese contacto dependería de que la familia lo llevara al CAP.
Qué implica para los sistemas
| Momento | Dato que nace | Sistema | Intercambio |
|---|---|---|---|
| Derivación | Petición: motivo, prioridad, información clínica, destino | Estación clínica de primaria | Agenda y lista de espera del centro especialista |
| Consulta externa | Informe de consulta con su conjunto mínimo 4 | Módulo de consultas externas del HIS | Publicación en la HC3; retorno al EAP |
| Alta hospitalaria | Informe de alta, tratamiento al alta, plan de actuación 3 4 | HIS | HC3 5; receta electrónica; aviso a primaria |
| Paciente crónico complejo | Marcaje PCC o MACA, PIIC | Estación clínica de primaria | HC3, servicio de marcaje de crónicos 5 |
- Plantillas que cumplan el mínimo. Los informes del HIS deben contener los campos obligatorios del Real Decreto 1093/2010 4. Es más fácil diseñarlos así desde el inicio que reformarlos para poder publicarlos.
- Publicar no es lo mismo que avisar. Un informe en la HC3 está disponible, pero nadie lo lee si no hay una alerta en la bandeja del EAP. El circuito de aviso al alta es parte de la integración, no un añadido.
- Consultar desde la estación clínica. La HC3 ofrece servicios de consulta integrables 5: que el profesional no tenga que salir de su aplicación es lo que hace que la consulte de verdad.
Tarjetas de esta lección (5)
- Continuidad asistencial
- Que la atención de una persona no se rompa al cambiar de profesional, de nivel o de centro: la información y el plan de cuidados la acompañan.
- Derivación
- Indicación de un profesional para que el paciente sea atendido en otro nivel o servicio. En Cataluña, la visita al especialista la prescribe el EAP o el servicio de urgencias.
- Conjunto mínimo de datos de los informes clínicos
- Contenido obligatorio de nueve tipos de informe clínico en todo el SNS, fijado por el Real Decreto 1093/2010, para que cualquier centro pueda usarlos.
- PCC
- Pacient crònic complex: persona con cronicidad compleja identificada por su equipo de primaria, con pronóstico de vida superior a 24 meses.
- PIIC
- Pla d'intervenció individualitzat compartit: plan de atención de una persona con cronicidad compleja, publicado en la HC3 para que lo vean todos los niveles.
Fuentes
- Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, arts. 12 y 13 (BOE-A-2003-10715)
- CatSalut — Consultes externes d'especialitats
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente, arts. 3, 14, 15, 16 y 20 y disposición adicional tercera (BOE-A-2002-22188)
- Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el SNS. Texto consolidado tras el Real Decreto 572/2023 (BOE-A-2010-14199)
- Generalitat de Catalunya, Departament de Salut — Història clínica compartida a Catalunya (HC3)
- Departament de Salut — Bases conceptuales y modelo de atención para las personas frágiles, con cronicidad compleja (PCC) o avanzada (MACA), 2020 (Scientia Salut; el repositorio devolvió acceso denegado: contenido contrastado por el índice del buscador)
- Real Decreto 572/2023, de 4 de julio, por el que se modifica el Real Decreto 1093/2010 (BOE-A-2023-15551), preámbulo y artículo único
- CatSalut — Atenció primària i comunitària