Detrás de cada acto asistencial hay tres preguntas distintas: quién pone el dinero (financiación), quién garantiza el derecho y asume el riesgo (aseguramiento) y quién presta la atención (provisión). En Cataluña las tres funciones están separadas a propósito: el CatSalut asegura y compra, y una red de proveedores de titularidad pública y privada presta. Entender esa separación explica casi todos los datos administrativos de un HIS.

Tres funciones, no una

En el lenguaje común «la sanidad pública» lo mezcla todo. Conviene separarlo:

• Financiación. El origen del dinero. En la sanidad pública, sobre todo impuestos; en la privada, primas de seguro y pagos de los hogares.
• Aseguramiento. Quién reconoce a una persona el derecho a ser atendida y paga por ella. En el SNS, el derecho lo define la ley: todas las personas con nacionalidad española y las extranjeras con residencia establecida en España, entre otros supuestos ². En Cataluña ese derecho se acredita con la targeta sanitària individual (TSI), que también identifica el nivel de cobertura asignado y lleva el codi d'identificació personal (CIP) ¹³.
• Provisión. Quién presta físicamente el servicio: el centro, sus profesionales, sus equipos.

Las tres pueden coincidir en una sola organización (un servicio de salud que paga y además es dueño de todos sus hospitales) o estar repartidas. Las cifras del Ministerio ilustran el reparto en España: en 2023 el gasto sanitario total fue de 142.773 millones de euros, el 9,5 % del PIB; el 73,6 % lo financiaron las administraciones públicas y el 26,4 % el sector privado ¹. Del gasto privado, 28.813 millones fueron pagos directos de los hogares y 7.642 millones, empresas de seguro privadas ¹.

Las fronteras no son estancas. Según la misma estadística, en 2023 el 10,4 % de los recursos públicos destinados a hospitales y el 27,0 % de los destinados a proveedores de atención ambulatoria pagaron servicios prestados en establecimientos de titularidad privada; en los establecimientos de atención medicalizada y residencial, el 52,3 % del gasto público correspondía a conciertos ¹. Dinero público, provisión privada: eso es un concierto.

El modelo catalán: comprar en lugar de producir

La LOSC asigna al CatSalut, entre otras funciones, la distribución de los recursos económicos para financiar los servicios públicos y de cobertura pública, y le permite actuar directamente o mediante acuerdos, convenios, conciertos y otras fórmulas con entidades ajenas a la Generalitat ³. El CatSalut lo describe como un sistema sanitario mixto que aprovecha todos los recursos existentes, de titularidad pública o privada, y que admite formas de gestión directa, indirecta o compartida ⁴.

En la práctica, el CatSalut actúa como comprador. Su relación con los proveedores se articula con instrumentos propios: la contratación de servicios asistenciales, la evaluación de los servicios y la valoración de la atención (encuestas de satisfacción, calidad, experiencia de paciente) ⁵. Del lado de la provisión están el ICS, entidad pública adscrita al CatSalut que presta servicios sanitarios públicos ¹⁴, otras entidades del sector público y las entidades privadas contratadas que forman parte del SISCAT ⁶.

Para ser rigurosos: la LOSC no habla literalmente de «separación de funciones»; lo que hace es concentrar planificación, financiación y compra en el CatSalut y permitirle contratar la provisión fuera ³. La expresión «separación de funciones» es la forma habitual de describir el resultado. Cómo se calcula lo que se paga a cada proveedor (actividad, población asignada, objetivos) se explica en el módulo de concertación.

Público, concertado y privado

Con esas tres funciones se pueden distinguir tres situaciones típicas. Son modelos: un mismo centro puede vivir varias a la vez.

Dos garantías legales explican la columna central. La primera: si una administración concierta, la atención a los pacientes concertados debe ser la misma para todos, sin servicios complementarios que no existan en la red pública ⁷. La segunda: en los hospitales privados vinculados al sistema mediante convenio singular, la asistencia a los usuarios del sistema es gratuita y cobrar por servicios no sanitarios requiere autorización ⁷. En la red concertada, el paciente público no paga nada al centro por la atención sanitaria cubierta.

En la columna privada, la aseguradora opera en el ramo de enfermedad, que comprende la asistencia sanitaria y la dependencia, y puede pagar a tanto alzado, reembolsando gastos o prestando directamente los servicios a través de sus centros concertados ⁹.

Terceros obligados al pago

El servicio público de salud no paga todo lo que se hace en un centro público. Cuando hay otra entidad legalmente obligada a pagar, el centro atiende igual, pero el coste se reclama a esa entidad: es el tercero obligado al pago. La Ley General de Sanidad establece que esos ingresos son propios del servicio de salud y que las administraciones pueden reclamar el coste al tercero responsable ⁷. La cartera común lo concreta: los servicios de salud reclamarán a los terceros obligados el importe de las atenciones, según el anexo IX, y también podrán cobrar a quien, sin derecho a la asistencia pública, haya sido atendido como paciente privado ⁸.

El anexo IX enumera los supuestos ⁸:

1. Mutualistas de MUFACE, MUGEJU o ISFAS no adscritos al SNS (los que eligieron una entidad de seguro).
2. Personas cubiertas por empresas colaboradoras, en lo incluido en su acuerdo.
3. Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, a cargo de las mutuas colaboradoras, el INSS o el Instituto Social de la Marina.
4. Seguros obligatorios: de deportistas federados y profesionales, de vehículos a motor, de viajeros, de caza y cualquier otro obligatorio.
5. Supuestos de convenios o conciertos con otros organismos o entidades.
6. Personas aseguradas en otros Estados no residentes en España, según los reglamentos de la UE o los convenios bilaterales.
7. Otros: accidentes en fiestas y espectáculos cubiertos por un seguro, el seguro escolar y cualquier otro caso en que una norma imponga el pago a un tercero.

Los dos casos más frecuentes en un hospital son el accidente de tráfico y el accidente laboral. En el segundo, la entidad es la mutua colaboradora con la Seguridad Social, que gestiona la asistencia sanitaria por contingencias profesionales con medios propios o mediante conciertos, incluidos los suscritos con administraciones sanitarias públicas ¹¹. En el caso de MUFACE, su ley prevé que la asistencia se preste directamente o por concierto, y que la mutualidad no pague la atención recibida fuera de los servicios asignados salvo excepciones reglamentarias ¹⁰.

Y la dependencia, ¿quién la paga?

Los servicios de dependencia (residencia, centro de día, ayuda a domicilio) se financian con fondos públicos de la Administración General del Estado y de las comunidades autónomas ¹², y la persona beneficiaria participa en el coste según el tipo y coste del servicio y su capacidad económica personal ¹². Es un circuito distinto del sanitario: otra administración, otro expediente y, en una residencia, a menudo una mezcla de plaza pública, plaza concertada y plaza privada bajo el mismo techo. Cómo se coordina con la atención sanitaria del residente se trata en la lección siguiente y en el módulo de dependencia.

Caso práctico

Un hombre de 45 años sufre un accidente de moto al volver del trabajo y llega en ambulancia a un hospital del SISCAT de titularidad privada sin ánimo de lucro. Le operan de una fractura y pasa cuatro días ingresado.

¿Quién paga? Depende de cómo se califique el accidente. Si se califica como accidente de trabajo, la contingencia es profesional y el obligado al pago es la mutua colaboradora de su empresa ¹¹. Si no, es un accidente de tráfico y el obligado es el seguro obligatorio del vehículo ⁸. Cuándo un accidente al ir o volver del trabajo cuenta como laboral es una cuestión de la normativa de Seguridad Social que no se detalla aquí. En ningún caso debería acabar como actividad imputada al CatSalut, aunque el paciente tenga TSI y el hospital esté concertado.

En la práctica, la calificación a veces no se conoce al ingreso: el episodio se abre con un financiador provisional y se corrige después. Si el sistema no permite cambiar el financiador de un episodio abierto, con trazabilidad, la factura correcta no sale nunca.

Qué implica para los sistemas

• El financiador vive en el episodio. Un mismo paciente puede tener episodios con financiadores distintos el mismo día. El modelo de datos debe permitir «garante por episodio» y, mejor, por línea de actividad.
• Doble salida de datos. La actividad pública se registra para el CatSalut (conjuntos mínimos de datos, actividad contratada). La actividad privada o de terceros genera factura. Un centro concertado necesita las dos cadenas, y no deben cruzarse.
• Validación de derecho. Antes de atender a un paciente privado, el sistema consulta la póliza o la autorización de la aseguradora. Antes de imputar al CatSalut, comprueba la cobertura asociada a la TSI. Son integraciones distintas, con proveedores distintos.
• Datos del siniestro. Para reclamar a un tercero hacen falta datos que la historia clínica no recoge: fecha y lugar del accidente, empresa, aseguradora del vehículo, número de siniestro. Suelen capturarse en admisión, y si no se capturan entonces, se pierden.
• Baremos y tarifas. Cada financiador privado tiene su catálogo de actos y precios. El maestro de prestaciones del HIS debe mapearse a cada uno, además de al catálogo del CatSalut.