El sistema sanitario no es una organización: es una red de actores con funciones distintas. Unos regulan (el Estado y la comunidad autónoma), otros aseguran y pagan (en Cataluña, el CatSalut; fuera de él, mutualidades, mutuas y aseguradoras privadas), otros prestan la atención (hospitales, CAP, centros sociosanitarios) y, al lado, el sistema de servicios sociales se ocupa de la dependencia y las residencias. Saber en qué caja está cada uno es la mitad del camino para entender cualquier circuito.

Por qué empezar por un mapa

Es tentador buscar un solo «cliente» y un solo «proveedor». En sanidad casi siempre hay al menos tres partes: quien recibe la atención (el paciente), quien la presta (un centro) y quien la paga o la garantiza (un asegurador público o privado). A menudo hay una cuarta, el regulador, que fija las reglas del juego. Cada una genera y exige datos distintos. Esta lección presenta a todos los actores y las flechas que los unen. Los módulos siguientes desmontan cada caja por dentro.

El Estado: bases y coordinación

La Constitución reconoce el derecho a la protección de la salud y encarga a los poderes públicos organizar la salud pública y las prestaciones necesarias ¹. Al Estado le reserva la sanidad exterior, las bases y coordinación general de la sanidad y la legislación sobre productos farmacéuticos, además de la legislación básica y el régimen económico de la Seguridad Social ¹. El resto —organizar y gestionar los servicios— lo asumen las comunidades autónomas.

La Ley General de Sanidad define el Sistema Nacional de Salud (SNS) como el conjunto de los servicios de salud del Estado y de las comunidades autónomas, y obliga a cada comunidad a constituir un servicio de salud que integre sus centros y servicios ². El SNS no es, por tanto, una organización con un único jefe, sino una federación de servicios de salud autonómicos con reglas comunes.

Esas reglas comunes las fija sobre todo la Ley de cohesión y calidad. Define quién tiene derecho a la atención con fondos públicos: todas las personas de nacionalidad española y las extranjeras con residencia establecida en España, entre otras ³. Establece el catálogo de prestaciones (salud pública, atención primaria, especializada, sociosanitaria, urgencias, farmacia, ortoprótesis, productos dietéticos y transporte sanitario) y una cartera común de servicios que se aprueba por real decreto ³. Y crea el Consejo Interterritorial del SNS (CISNS), el órgano permanente de coordinación entre el Ministerio y los servicios de salud autonómicos ³.

Para los sistemas de información, el Ministerio importa por tres cosas: las carteras y catálogos comunes, los sistemas de información del SNS que la ley le encarga coordinar, y el intercambio electrónico de información clínica entre comunidades ³.

Cataluña: Departament de Salut y CatSalut

El Estatut atribuye a la Generalitat la competencia exclusiva sobre la organización y el funcionamiento interno de los centros, servicios y establecimientos sanitarios, y competencias compartidas sobre la planificación y prestación de los servicios sanitarios, sociosanitarios y de salud mental de carácter público ⁴.

La pieza central es la Llei 15/1990, d'ordenació sanitària de Catalunya (LOSC). Crea el Servei Català de la Salut (CatSalut) como ente público con personalidad jurídica propia, adscrito al departamento competente en sanidad, el Departament de Salut ⁵. Le encarga, entre otras funciones, la planificación, la distribución de los recursos económicos para financiar los servicios públicos y de cobertura pública, la gestión de servicios y los acuerdos, convenios y conciertos con entidades ajenas a la Generalitat ⁵. El propio CatSalut resume su papel así: nació para planificar, finançar, comprar i avaluar los servicios sanitarios ⁷.

Un detalle de vocabulario: en el sector se habla del CatSalut como «aseguradora pública». Es una forma útil de pensarlo —garantiza la cobertura de las personas aseguradas y compra servicios para ellas—, pero la página de modelo sanitario del CatSalut lo describe con las palabras de la ley: un ens públic de caràcter institucional adscrit al Departament de Salut ⁷. La separación entre financiar, comprar y prestar se trata en la lección siguiente.

El CatSalut se organiza en el territorio en regions sanitàries, que la LOSC hace corresponder con las áreas de salud de la ley estatal; las regiones se dividen en sectors sanitaris y estos agrupan àrees bàsiques de salut (ABS), la unidad territorial de la atención primaria ⁵. A fecha de consulta, el CatSalut publica diez regiones: Alt Pirineu i Aran, Lleida, Camp de Tarragona, Terres de l'Ebre, Catalunya Central, Girona, Barcelona Ciutat, Barcelona Metropolitana Nord, Barcelona Metropolitana Sud y Penedès ⁶.

Proveedores: públicos, concertados y privados

El modelo catalán es, en palabras del CatSalut, un sistema sanitari mixt: aprovecha todos los recursos sanitarios existentes, de titularidad pública o privada, y forma una red de servicio público con entidades de diversa titularidad jurídica ⁷. Esa red tiene nombre: el SISCAT, sistema sanitari integral d'utilització pública de Catalunya, regulado por el Decret 196/2010 ⁸. Agrupa a los proveedores por tipo de servicio: internamiento (agudos, sociosanitario y salud mental), atención comunitaria, transporte sanitario y otros servicios ⁸.

Dentro del SISCAT conviven tres grandes familias de proveedor:

• El Institut Català de la Salut (ICS): entidad de derecho público de la Generalitat que actúa sujeta al derecho privado, adscrita al CatSalut, cuyo objeto es prestar servicios sanitarios públicos de atención primaria, hospitalaria, de salud mental y de apoyo diagnóstico ⁹.
• Otras entidades del sector público: empresas públicas, consorcios y fundaciones vinculadas al Departament de Salut o al CatSalut ⁸.
• Entidades privadas contratadas por el CatSalut: el propio CatSalut publica la relación de «proveïdors privats de serveis públics», entidades privadas que forman parte del SISCAT para prestar servicios con cobertura pública ¹⁰. Pueden ser fundaciones sin ánimo de lucro, sociedades mercantiles u otras formas.

La ley estatal da el marco para usar medios privados: las administraciones pueden concertar servicios con medios ajenos, priorizando, a igualdad de eficacia, calidad y coste, a las entidades sin carácter lucrativo, y la atención a los pacientes concertados debe ser la misma que en la red pública ². También prevé la vinculación de hospitales privados al SNS mediante convenios singulares ².

Fuera del SISCAT queda la sanidad privada pura: centros que atienden a pacientes que pagan de su bolsillo o a través de un seguro privado. En la práctica, una misma entidad puede tener actividad concertada y actividad privada a la vez, y eso se nota en sus sistemas.

Financiadores que no son el CatSalut

Aseguradoras privadas

Las entidades aseguradoras operan por ramos autorizados. El ramo 2, enfermedad, comprende la asistencia sanitaria y la dependencia; sus prestaciones pueden ser a tanto alzado, de reembolso de gastos o de prestación directa de servicios, o una combinación ¹¹. Esa última modalidad —el «cuadro médico»— es la que hace que una aseguradora pague a hospitales y clínicas por actos concretos. La supervisión de estas entidades corresponde al ámbito de seguros, no al sanitario ¹¹.

Mutualismo administrativo: MUFACE, MUGEJU e ISFAS

Los funcionarios civiles del Estado, el personal de la Administración de Justicia y los miembros de las Fuerzas Armadas tienen regímenes especiales de Seguridad Social gestionados por tres mutualidades:

• MUFACE puede prestar la asistencia sanitaria directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados ¹².
• MUGEJU (Mutualidad General Judicial), adscrita al Ministerio de Justicia, puede hacerlo con servicios propios, por concierto con entidades públicas o privadas o con instituciones de la Seguridad Social ¹³.
• ISFAS, adscrito al Ministerio de Defensa, concierta principalmente con la sanidad militar y también con la Seguridad Social y otras instituciones públicas y privadas ¹⁴.

Lo importante para el mapa: un mutualista puede estar atendido por el servicio público de salud de su comunidad o por una entidad de seguro concertada con su mutualidad. Las condiciones de cada concierto cambian periódicamente y se tratan en el módulo de concertación.

Mutuas colaboradoras con la Seguridad Social

No hay que confundirlas con las mutualidades. Las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social son asociaciones privadas de empresarios, sin ánimo de lucro, autorizadas por el Ministerio, que gestionan entre otras cosas las prestaciones económicas y la asistencia sanitaria por accidente de trabajo y enfermedad profesional, y la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes ¹⁵. La asistencia por contingencias profesionales se da en sus propios medios o mediante conciertos con otras mutuas, con administraciones sanitarias públicas o con proveedores privados ¹⁵.

Cuánto pesa cada uno

Para hacerse una idea del tamaño: en 2023, según el Sistema de Cuentas de Salud del Ministerio, las administraciones regionales soportaron el 92,6 % del gasto sanitario público en España, y las «administraciones de seguridad social» —categoría que en esa estadística agrupa a las mutuas colaboradoras y a las mutualidades de funcionarios— el 4,9 % ¹⁹. Las cifras de Cataluña por separado se tratan en el módulo del modelo catalán: [PENDIENTE: gasto sanitario público y privado de Cataluña, último año disponible, con fuente oficial].

El otro sistema: servicios sociales y dependencia

Las residencias, los centros de día y la ayuda a domicilio no son sanidad: pertenecen al sistema de servicios sociales, con otra ley, otro departamento y otros sistemas de información.

A escala estatal, la Ley 39/2006 crea el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD), con la participación de todas las administraciones públicas y un mínimo común de derechos garantizado por el Estado ¹⁶. Define la dependencia como un estado de carácter permanente en el que la persona necesita la atención de otras para las actividades básicas de la vida diaria, y prevé un catálogo de servicios que incluye, entre otros, teleasistencia, ayuda a domicilio, centros de día y de noche y atención residencial ¹⁶. Entre sus principios está la colaboración entre servicios sociales y sanitarios ¹⁶.

En Cataluña, la Llei 12/2007 de serveis socials organiza el sistema público en serveis socials bàsics —el primer nivel, de proximidad, organizado territorialmente y de competencia municipal o comarcal— y serveis socials especialitzats, para necesidades que exigen recursos específicos ¹⁷. La red combina recursos públicos y privados concertados, y la ley señala la salud como ámbito prioritario de coordinación ¹⁷. El departamento competente de la Generalitat es hoy el Departament de Drets Socials i Inclusió, que, por ejemplo, define el servicio de residencia asistida como un servicio de acogida residencial, permanente o temporal, para personas mayores que necesitan supervisión constante ¹⁸.

Donde los dos sistemas se tocan —convalecencia, cuidados paliativos, larga estancia, atención en residencias— aparece la atención sociosanitaria, que en Cataluña empieza a llamarse atenció intermèdia. Se presenta en la lección 3.

Caso práctico

Un hospital comarcal de titularidad privada sin ánimo de lucro forma parte del SISCAT. En una misma mañana atiende en urgencias a cuatro personas: una vecina con su tarjeta sanitaria del CatSalut; un trabajador que se ha cortado en la obra; una funcionaria del Estado adscrita a una entidad de seguro a través de MUFACE; y un turista con un seguro privado de viaje.

Clínicamente, los cuatro siguen el mismo circuito. Administrativamente, son cuatro «financiadores» distintos: el CatSalut (actividad contratada), la mutua colaboradora del empleador del trabajador (contingencia profesional), la entidad concertada por MUFACE y la aseguradora del turista. Si el admisionista elige mal el financiador al registrar el episodio, la factura irá a quien no debe, o no irá a nadie. Qué se factura y a quién se ve en la lección 2.

Qué implica para los sistemas

• Maestro de financiadores (garantes). Todo HIS tiene una tabla de entidades que pagan: CatSalut, mutualidades, mutuas, aseguradoras privadas, particular. El financiador es un atributo del episodio, no del paciente: la misma persona puede ser «CatSalut» hoy y «mutua» mañana.
• Identificación del paciente. En la red pública catalana la clave es el CIP de la tarjeta sanitaria del CatSalut; en la privada, el número de póliza o de mutualista. El índice maestro de pacientes (EMPI/MPI) debe guardar ambos sin mezclarlos.
• Maestro de centros y territorio. Región sanitaria, sector y ABS determinan qué equipo de primaria y qué hospital de referencia corresponden a un paciente; conviene que el HIS los tenga como datos de referencia, no como texto libre.
• Dos mundos de información. Lo sanitario (historia clínica, actividad para el CatSalut) y lo social (valoración de dependencia, plan individual de atención, plaza residencial) viven en sistemas de departamentos distintos. Muchos proyectos de integración nacen exactamente en esa frontera.