Interoperar exige dos acuerdos que ningún formato resuelve por sí solo: que un dato signifique lo mismo en todos los sistemas y que se refiera a la misma persona. Lo primero se consigue con terminologías: SNOMED CT para los conceptos clínicos, LOINC para las pruebas y UCUM para las unidades. Lo segundo, con identificadores comunes: la tarjeta sanitaria, el CIP autonómico y el CIP-SNS. En España, el Real Decreto 1093/2010 une ambas cosas en los informes clínicos que circulan por la Historia Clínica Digital del SNS.

Por qué no basta con el texto

Un informe dice «diabetes tipo 2». Otro usa una abreviatura. Otro, «diabetes mellitus no insulinodependiente». Una persona entiende que son lo mismo; un sistema no. Un código común sí. Es la interoperabilidad semántica de la primera lección: información interpretable de forma automática.

El Real Decreto 1093/2010 lo concreta con un tipo de dato, el texto codificado, que tiene tres partes ⁸:

• El identificador único de la fuente, mediante un código OID, que dice qué terminología y qué versión se usa.
• El código, «que es el dato que permitirá la interoperabilidad entre sistemas».
• El término, el descriptor que facilita la lectura a las personas.

Si las circunstancias técnicas no permiten enviar un campo codificado, la norma admite texto libre de forma «opcional y excepcional» ⁸.

SNOMED CT, la terminología de referencia

SNOMED CT es una terminología clínica multilingüe y estandarizada que permite registrar e intercambiar datos clínicos ¹. Su organización se presenta como la más completa del mundo; la edición internacional supera los 360.000 conceptos y se publica cada mes ⁴. Tiene tres piezas ²:

Un ejemplo del propio Ministerio: el concepto 294913003 corresponde a «alergia a compuesto de yodo (hallazgo)» ². Gracias a las relaciones, un sistema puede saber que es una alergia, y agrupar o alertar en consecuencia.

SNOMED CT en España

España es miembro de SNOMED International desde 2009 ². El Ministerio de Sanidad ejerce como Centro Nacional de Referencia ², y la licencia de uso es gratuita para quien resida o trabaje en España, al ser el país miembro ². La política de normalización del Ministerio la declara «terminología de referencia para el SNS por acuerdo del Consejo Interterritorial» ⁵.

Además de las ediciones internacional y en español, se publican dos extensiones nacionales: la del Sistema Nacional de Salud y la de medicamentos ¹. La del SNS se actualiza dos veces al año, en junio y diciembre ². La Unidad Técnica SNOMED CT del Ministerio coordina los proyectos de adopción e implantación en el SNS y presta apoyo al Centro Nacional de Referencia ³.

Para distribuir todo esto existe el Servidor de Terminologías de referencia del SNS, en producción desde 2023, pensado para las comunidades autónomas y otras entidades del SNS ⁶. Contiene SNOMED CT y sus extensiones, CIE-10-ES, LOINC, el Nomenclátor de Prescripción, catálogos de imagen y de vacunas, entre otros, y ofrece servicios REST y FHIR de consulta ⁶.

LOINC y UCUM: pruebas y unidades

LOINC identifica pruebas de laboratorio y otras mediciones, para permitir el intercambio y la agregación de resultados de fuentes diversas ⁷. Lo mantiene el Regenstrief Institute, una organización sin ánimo de lucro ⁷. Cada código describe la prueba por ejes: lo que se mide, el tipo de magnitud, el momento, la muestra, la escala y, solo cuando cambia la interpretación, el método ⁷. Por ejemplo, 2951-2 es el sodio en suero o plasma, con concentración de sustancia, en un momento puntual y resultado cuantitativo ⁷.

LOINC y SNOMED CT se reparten el trabajo: LOINC aporta los códigos de las «preguntas» y SNOMED CT muchos de los códigos de las respuestas no numéricas ⁷. «Cultivo de orina» sería LOINC; «Escherichia coli», el germen aislado, SNOMED CT.

Las unidades son el tercer pie. El Real Decreto 1093/2010 incluye UCUM como fuente, un sistema de códigos para todas las unidades de medida ⁸. Sin él, «mg/dl», «mg/dL» y «mg%» parecen tres unidades distintas.

No hay que confundir terminologías con clasificaciones. La CIE-10-ES agrupa diagnósticos y procedimientos en categorías para estadística, gestión y financiación; SNOMED CT representa el detalle clínico de la asistencia. Ambas aparecen en la política de normalización del Ministerio ⁵. La codificación con CIE-10-ES se trata en el módulo «Información clínica y codificación».

El conjunto mínimo de los informes clínicos

El Real Decreto 1093/2010 establece el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos y lo aplica a todos los centros del SNS ⁸. Las comunidades autónomas lo adoptan «necesariamente» para garantizar la interoperabilidad, y el Ministerio valida los informes interoperables antes de ponerlos a disposición del SNS (art. 3) ⁸. Cubre nueve documentos ⁸:

1. Informe clínico de alta.
2. Informe clínico de consulta externa.
3. Informe clínico de urgencias.
4. Informe clínico de atención primaria.
5. Informe de laboratorio.
6. Informe de resultados de pruebas de imagen.
7. Informe de resultados de otras pruebas diagnósticas.
8. Informe de cuidados de enfermería.
9. Historia clínica resumida.

Tras su reforma de 2023, la norma enumera sus fuentes de códigos: SNOMED CT, la Clasificación Internacional de Enfermedades, LOINC, UCUM, el Nomenclátor de la AEMPS y los catálogos europeos de intercambio, entre otras ⁸. Prioriza los servicios terminológicos del SNS y los recursos del Centro Nacional de Referencia, con conjuntos de referencia identificados como «CMDIC» ⁸. Define también los valores nulos para cuando un campo obligatorio no puede rellenarse, por ejemplo «desconocido» ⁸.

Identificar al paciente: de la historia al CIP-SNS

Una persona tiene varios identificadores, cada uno único solo en su dominio:

Su régimen, la tarjeta sanitaria y el registro del CatSalut se explican en la lección «Quién tiene derecho: TSI, CIP y el registro RCA» del módulo del modelo catalán. Aquí interesa su papel en la interoperabilidad, que la Ley 16/2003 deja claro. Por la red de comunicaciones del SNS circula «información relativa al código de identificación personal único» (art. 54) ⁹. La tarjeta debe poder leerse y comprobarse en todo el Estado (art. 57.2) ⁹. Y el Ministerio mantiene una base de datos de asegurados para generar ese código único, con un servicio de intercambio sobre la población protegida que permite depurar titulares (art. 57.3) ⁹.

Los informes del Real Decreto 1093/2010 toman los datos del paciente de la base de datos de tarjeta sanitaria, y entre sus identificadores figuran el CIP-AUT, el CIP-SNS y el CIP europeo, además del número de historia ⁸.

Dentro de cada organización, el puente lo hace el índice maestro de pacientes (MPI), que relaciona los identificadores de cada persona. El perfil IHE PIX estandariza esa relación, pero no decide cuándo dos registros son la misma persona: no define políticas ni algoritmos de cruce ¹². Una fusión errónea mezcla historias; una duplicidad las parte. Ambas cosas son riesgos clínicos.

La Historia Clínica Digital del SNS

La HCDSNS permite a las comunidades autónomas compartir información clínica relevante, accesible a petición de la ciudadanía en todo el SNS ¹⁰. Sus objetivos son garantizar la calidad asistencial, evitar repetir procedimientos innecesarios y proteger la intimidad, limitando el acceso a profesionales autorizados y dejando ver al paciente quién ha accedido ¹⁰. Las comunidades implementan los requisitos y el Ministerio actúa como coordinador ¹⁰. Desarrolla el mandato del artículo 56 de la Ley 16/2003 ⁹.

Desde el punto de vista de la integración, tres rasgos importan:

• El profesional accede desde la aplicación de historia clínica de su comunidad, con autorización de su consejería e identificación digital segura ¹¹.
• Tras introducir los datos de identificación del paciente, ve un índice con los documentos disponibles ¹¹. Si la identidad no casa entre comunidades, no hay documentos.
• El paciente puede ocultar informes. En modo urgencia, el profesional puede acceder excepcionalmente a ellos; se le avisa de que hay información oculta, pero no de su tipo ¹¹.

Qué documentos publica hoy cada comunidad se muestra en un mapa de situación del Ministerio ¹⁰; el detalle no se reproduce aquí. El equivalente catalán, HC3, y la receta interoperable se tratan en el módulo «Sistemas de información».

Caso práctico

Una mujer de 70 años, residente en otra comunidad, ingresa durante unas vacaciones por una neumonía. Refiere ser alérgica «al contraste».

El hospital la identifica con su tarjeta y obtiene su CIP-SNS, que la une con su CIP de origen ⁹. Desde la historia clínica, el médico consulta la HCDSNS y encuentra su historia clínica resumida ¹¹. La alergia figura con un código SNOMED CT del tipo «alergia a compuesto de yodo» ², no como texto libre. El sistema del hospital puede reconocer el concepto y lanzar una alerta si se pide un estudio con contraste yodado.

Si el informe de origen solo dijera «alergia al contraste» en texto libre, el médico lo leería, pero ninguna alerta automática saltaría. La diferencia entre ver y entender es la interoperabilidad semántica.

Qué implica para los sistemas

Necesidad	Recurso	Sistema que lo gestiona
Codificar problemas, alergias y procedimientos	SNOMED CT y extensión del SNS 1	Historia clínica, con un servidor de terminologías detrás
Codificar pruebas y unidades	LOINC y UCUM 8	Laboratorio, con tablas de equivalencia desde sus códigos locales
Clasificar para estadística y financiación	CIE-10-ES	Codificación clínica y conjunto mínimo de datos de alta
Mantener las versiones al día	Servidor de terminologías del SNS 6	Servidor de terminologías del servicio de salud, sincronizado
Identificar a la persona	Número de historia, CIP-AUT, CIP-SNS 8	Gestión de pacientes y MPI, con consulta a la base de tarjeta sanitaria
Compartir informes con otras comunidades	Conjunto mínimo de informes clínicos 8	Nodo de la comunidad conectado a la HCDSNS