Fuera del CatSalut y de los terceros obligados quedan dos pagadores: el propio paciente y su seguro privado. En un centro público, el paciente privado paga según precios públicos o costes efectivos y no gana preferencia. En un centro privado, el precio es el del centro. Con el seguro, todo depende de la modalidad: si reembolsa, se factura al paciente; si presta la asistencia, se factura a la aseguradora.

El paciente privado en un centro público

La Ley General de Sanidad prevé que quien no tenga derecho a la asistencia del servicio de salud pueda acceder a ella como paciente privado, con tres reglas (art. 16) ¹:

• Las normas de utilización de los servicios son iguales para todos.
• El ingreso en un hospital sigue una lista de espera única: pagar no da prioridad.
• La facturación de estas atenciones la hacen las administraciones de los centros tomando como base los costes efectivos.

El Real Decreto 1030/2006 añade que los servicios de salud reclamarán el importe de la asistencia a quienes, sin derecho a ella, sean atendidos como pacientes privados (art. 2.7) ².

En Cataluña, el ejemplo más claro es el Institut Català de la Salut. Su página de precios públicos explica que sus servicios están sujetos a pago en dos supuestos: cuando las personas usuarias no están cubiertas por el sistema sanitario público, y cuando una aseguradora, mutua u otra entidad está obligada por ley o por contrato a pagar la asistencia ³. Los importes los fija la Ordre SLT/71/2020, revisada por la Resolució SLT/4583/2024 ³. Si un servicio no figura en la lista, el centro puede facturarlo a su coste o al precio público de referencia del conjunto de centros del ICS ³. Y las reglas no se aplican necesariamente cuando el ICS firma convenios de colaboración que incluyan la prestación de servicios ³.

Algunos importes de la lista del ICS, según su página: atención médica no urgente en el centro de salud, 65 €; atención médica no urgente en el domicilio, 90 €; analítica básica de primaria, 65 € ³. Son más altos que los equivalentes de la orden del CatSalut de 2020, 50 € y 80 € para las dos visitas y 55 € para la analítica ⁶. Dos órdenes distintas, dos tablas distintas: el centro tiene que saber cuál le aplica.

El paciente privado en un centro privado

En un centro privado no hay precio público. El precio es el que el centro fije para sus servicios, y la relación con el paciente es contractual. [PENDIENTE: no se ha localizado una norma catalana o estatal específica sobre presupuesto previo y publicidad de precios en la asistencia sanitaria privada; se nombra sin describir.] Lo que sí obliga a todos es la parte fiscal: la factura debe cumplir el reglamento de facturación, y la asistencia sanitaria está, en general, exenta de IVA. Lo desarrolla la lección siguiente.

Una cautela sobre el IVA. La exención de la hospitalización y la asistencia sanitaria alcanza a las entidades de Derecho público y a los establecimientos privados en régimen de precios autorizados o comunicados (art. 20.Uno.2.º) ⁵. La de la asistencia a personas físicas por profesionales médicos o sanitarios se aplica cualquiera que sea el destinatario de los servicios (art. 20.Uno.3.º) ⁵. Que un centro privado esté o no en el primer supuesto es una cuestión fiscal que conviene comprobar caso a caso.

Las dos modalidades del seguro de salud

La Ley de Contrato de Seguro distingue dos maneras de cubrir la enfermedad. El asegurador puede obligarse, dentro de los límites de la póliza, «al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica»; o puede asumir «directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos» (art. 105) ⁴. En lo que sea compatible, estos seguros quedan sometidos a las normas de la sección anterior de la ley, la del seguro de accidentes (art. 106) ⁴. Para facturar, la distinción es decisiva:

Fuente: Ley 50/1980, art. 105 ⁴; la tabla aplica la distinción legal al circuito de facturación.

En la prestación directa, las condiciones de facturación (baremo, unidad, autorizaciones, plazos, documentación) las fija el contrato entre el centro y cada aseguradora, no una norma pública. [PENDIENTE: no hay fuente pública oficial sobre los baremos y procedimientos de facturación entre centros y aseguradoras de asistencia sanitaria; se nombran sin describir.] Quién está asegurado, qué cubre cada póliza y cómo funciona el cuadro médico lo explica el módulo sobre privado y terceros pagadores.

Cuando un mismo episodio tiene dos pagadores

La mayor fuente de errores es el episodio mixto: un paciente con seguro privado que llega a urgencias de un centro y acaba ingresado; una prueba que la aseguradora no autoriza y el paciente decide pagar; una persona asegurada en el sistema público que pide en un centro privado una prestación fuera de la cartera. En todos ellos la factura se parte, y cada parte va a un pagador distinto con su precio.

La ley pone un límite a una mezcla concreta. En un centro público, el paciente privado comparte normas de uso y lista de espera con el resto ¹: no puede usarse la condición de pagador para saltarse el turno. Y, en el otro sentido, si aparece un tercero obligado en un episodio que se había empezado a facturar como privado o como público, el pagador cambia y la factura también ².

Caso práctico

Una mujer de 45 años con un seguro de salud de prestación directa acude a urgencias de un hospital privado del cuadro de su aseguradora por un dolor abdominal. Le diagnostican una apendicitis y la operan esa noche. Al día siguiente pide una habitación individual que su póliza no incluye.

La factura se divide. La urgencia, la intervención y la estancia van a la aseguradora, según el baremo pactado con el hospital, porque la aseguradora asume directamente la prestación ⁴. El suplemento de habitación, que la póliza no cubre, va a la paciente, al precio del hospital. Si la póliza fuera de reembolso, toda la factura iría a la paciente, que después reclamaría a su seguro lo que cubra ⁴.

Si la misma mujer hubiera ido a un hospital público sin cobertura pública, habría pagado como paciente privada, con la base de costes efectivos o los precios públicos del centro y sin adelantar a nadie en la lista de espera ^{1 3}.

Qué implica para los sistemas

Necesidad	Dato	Sistema
Saber si el paciente paga	Cobertura pública (sí o no), seguro, modalidad de la póliza	Admisión del HIS
Pedir autorización a la aseguradora	Número de póliza, acto solicitado, código de autorización y caducidad	Módulo de autorizaciones, integrado con cada aseguradora cuando sea posible
Partir la factura	Para cada acto, su pagador	Facturación con varios responsables de pago por episodio
Aplicar el precio	Tarifa de particulares, baremo de cada aseguradora, precio público si es centro público	Tablas de tarifas por pagador
Cobrar al particular	Datos fiscales, depósito o pago a cuenta, forma de pago	Caja y cuentas a cobrar

La pieza clave es poder asignar un pagador a cada acto y no solo al episodio. Sin eso, el suplemento de habitación del caso acaba en la factura de la aseguradora, que la rechaza, o se queda sin facturar.