Un centro sanitario no tiene un único cliente. El mismo día puede atender a una persona cubierta por el CatSalut, a un accidentado de tráfico, a un trabajador lesionado en su empresa, a un turista europeo y a un paciente que paga de su bolsillo. Facturar bien empieza en la admisión: saber quién paga cada episodio. Después hay que contar la actividad con la unidad que exige ese pagador y aplicarle su precio.

Un centro, muchos pagadores

La regla de partida es que la asistencia sanitaria pública la paga el sistema público. Pero la ley la limita. La Ley General de Sanidad establece que los ingresos de la asistencia en los seguros obligatorios especiales y en todos los supuestos, asegurados o no, «en que aparezca un tercero obligado al pago» son ingresos propios del servicio de salud, y que esos gastos no se financian con los ingresos de la Seguridad Social (art. 83) ¹. Añade que las administraciones que hayan atendido a esos usuarios «tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados» ¹.

El Real Decreto 1030/2006 concreta quiénes son esos terceros: los servicios de salud les reclaman el importe de la asistencia en los supuestos de su anexo IX (art. 2.7) ². El anexo enumera siete grupos ²:

1. Mutualistas de las mutualidades de funcionarios no adscritos al sistema público.
2. Personas de empresas colaboradoras en la asistencia sanitaria, en lo que les corresponda según su convenio.
3. Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales a cargo de las mutuas, del INSS o del Instituto Social de la Marina.
4. Seguros obligatorios: deportistas federados y profesionales, vehículos de motor, viajeros, caza y cualquier otro.
5. Convenios o conciertos con otros organismos, según sus términos.
6. Personas aseguradas en otro Estado y no residentes en España, según los reglamentos comunitarios o los convenios bilaterales.
7. Otros: accidentes en eventos festivos y espectáculos con seguro que los cubra, el seguro escolar y cualquier supuesto en que una norma ponga el pago a cargo de otro.

Hay un octavo pagador que no es un tercero: el propio paciente. El mismo artículo 2.7 prevé reclamar el importe a quien no tenga derecho a la asistencia pública y sea atendido como paciente privado ². La Ley General de Sanidad fija cómo: las normas de uso son iguales para todos, el ingreso hospitalario sigue una lista de espera única y la facturación toma como base los costes efectivos (art. 16) ¹.

Quién emite la factura

Que exista un tercero obligado no aclara quién le pasa la factura. En Cataluña la respuesta la da la orden de precios públicos del CatSalut. Su preámbulo explica que en la mayoría de los supuestos del anexo IX es el propio centro que presta la asistencia el que la factura directamente al tercero obligado ³. Pero en algunos, como la asistencia por cuenta del INSS, la de personas extranjeras o ciertos casos del apartado 7.c, la asistencia la financia directamente el CatSalut, que después reclama su coste ³.

De ahí salen dos circuitos muy distintos para el mismo centro:

Fuente: orden SLT/63/2020, preámbulo y art. 2 ³; Ley General de Sanidad, art. 16 ¹.

Los dos primeros circuitos chocan si el centro se equivoca. El CatSalut se reserva el derecho a descontar de la facturación de la entidad los importes de la asistencia que se le hayan facturado cuando el pago no le corresponda o deba ir a cargo de otras entidades o terceros ⁴. Un episodio mal asignado no se pierde una vez, sino dos: el CatSalut lo descuenta y, si nadie lo factura al tercero, ese ingreso no llega.

Las cinco fases del ciclo

Cada fase tiene un riesgo distinto:

• Admisión. Aquí se decide el pagador. Un accidente que entra como enfermedad común se factura al CatSalut; si después se descubre que era laboral o de tráfico, hay que anular y refacturar.
• Registro. La factura solo puede contener lo que consta: visitas, estancias, pruebas, implantes, diagnósticos y procedimientos codificados.
• Valoración. Cada pagador cuenta con una unidad y paga un precio: el alta clasificada por GRD, la estancia, la urgencia según su nivel de triaje, la sesión o el proceso. Lo detalla la lección siguiente.
• Factura. Debe cumplir los requisitos fiscales y llevar el soporte que pida cada pagador. Al CatSalut, por ejemplo, el hospital le presenta cada mes la factura con la relación de usuarios ⁴.
• Cobro. El pagador acepta, rechaza o regulariza. Lo cobrado se concilia con lo facturado, episodio a episodio.

Qué se factura y con qué dato

La pregunta «¿qué se factura?» tiene respuestas distintas según el pagador. Frente al CatSalut, el centro factura la actividad contratada según el sistema de pago de su línea y los criterios de sus manuales de facturación, que deciden qué es facturable a su cargo ⁴. Frente a un tercero obligado, factura la asistencia concreta prestada a esa persona, con los precios públicos o con los del convenio que lo regule ³. Frente a un particular, la factura según la tarifa del centro o, en un centro público, según la base de costes efectivos que fija la ley ¹.

En la mayoría de los casos, además, la factura sanitaria no lleva IVA. La ley del impuesto declara exentos los servicios de hospitalización y asistencia sanitaria que prestan entidades de Derecho público o establecimientos privados en régimen de precios autorizados o comunicados, y la asistencia a personas físicas por profesionales médicos o sanitarios (art. 20.Uno.2.º y 3.º) ⁵. Las condiciones y las excepciones se ven en la última lección del módulo.

El dinero no es del profesional

Una regla del artículo 83 tiene consecuencias organizativas en los centros públicos. Los ingresos que se cobran a terceros «en ningún caso» pueden revertir en quienes intervinieron en la atención de esos pacientes ¹. Es decir, lo que se factura a una mutua o a una aseguradora es ingreso del servicio de salud, no un complemento para el equipo que atendió. En un centro privado, en cambio, cómo se reparte lo cobrado es materia de sus contratos internos. [PENDIENTE: no hay fuente pública que describa los modelos de reparto de honorarios en centros privados; se nombra sin describir.]

Caso práctico

Un hospital de la red pública atiende en urgencias, el mismo lunes, a cuatro personas con una fractura de muñeca. La primera se cayó en casa. La segunda, en su puesto de trabajo. La tercera, al bajar de su moto tras un choque. La cuarta es una turista con tarjeta sanitaria de otro Estado de la Unión Europea.

La asistencia clínica es idéntica; la factura, no. La primera va a la actividad con cargo al CatSalut, dentro de su convenio ⁴. La segunda es un accidente de trabajo: se reclama a la mutua que cubra la contingencia, o al INSS si la cobertura es suya ², y en este último caso es el CatSalut quien financia y reclama ³. La tercera entra en el seguro obligatorio de vehículos de motor ²: el centro la factura directamente a la aseguradora ³, como se ve en la lección de terceros obligados. La cuarta la financia el CatSalut y la reclama a la institución del país de origen por los reglamentos comunitarios ³.

Si la admisión registra las cuatro como «caída», el hospital factura cuatro urgencias al CatSalut. Meses después, el CatSalut descontará las que no le tocaban ⁴. Y si nadie ha abierto el expediente de tráfico, esa urgencia no la cobrará nadie.

Qué implica para los sistemas

Fase	Dato que nace	Sistema	Intercambio
Admisión	Pagador del episodio, tipo de contingencia, póliza o número de expediente, acreditación de cobertura	Admisión del HIS (gestión de pacientes)	Consulta de cobertura al CatSalut; parte al tercero
Registro	Actos, estancias, implantes, diagnósticos y procedimientos codificados	HIS clínico, codificación, farmacia, quirófano	CMBD hacia el CatSalut
Valoración	Concepto facturable, unidad, precio aplicado	Módulo de facturación con tarifas por pagador	Tablas de precios públicos y de convenios
Factura	Número, serie, importes, mención de exención	Facturación y contabilidad (ERP)	Factura y relación de usuarios al CatSalut; factura y soporte al tercero
Cobro	Aceptaciones, rechazos, descuentos, regularizaciones	Cuentas a cobrar	Respuesta del pagador; corrección en origen

El dato que más dinero mueve es el más barato de capturar: el pagador, en el mostrador de admisión. Un HIS que obligue a declarar la contingencia (común, laboral, tráfico, otras) en cada episodio de urgencias evita la mayoría de los rechazos posteriores.