La historia clínica es a la vez el instrumento con el que se atiende al paciente, un documento legal y el mayor depósito de datos de salud de un centro. La ley fija lo que debe contener, quién puede abrirla y con qué finalidad, cómo accede el propio paciente y cuánto tiempo se guarda: cinco años como mínimo en todo el Estado y quince para los documentos clave en Cataluña.

Qué es la historia clínica y qué contiene

La Ley 41/2002 la define como «el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole» sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial (art. 3) ¹. Cada centro archiva las de sus pacientes, «cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo» (art. 14) ¹. La Llei 21/2000 usa una fórmula parecida: el conjunto de documentos relativos al proceso asistencial de cada enfermo, en soporte papel, audiovisual o informático, con garantías de autenticidad y de registro de los cambios (art. 9) ².

El contenido mínimo está tasado en el artículo 15.2 de la ley estatal ¹:

La Llei 21/2000 ordena el contenido en tres bloques: datos de identificación, datos clinicoasistenciales (entre ellos el consentimiento informado y el informe de alta) y datos sociales. En los hospitales exige además que consten individualizadas las acciones de cada profesional (art. 10) ². Al terminar cada proceso, el paciente tiene derecho a un informe de alta con los contenidos mínimos fijados (Ley 41/2002, art. 20) ¹.

Quién puede acceder y para qué

La regla de oro es que el acceso depende de la finalidad, no del cargo. El artículo 16 de la Ley 41/2002 distingue ¹:

Todo el que accede queda sujeto al deber de secreto (art. 16.6) ¹. La Llei 21/2000 repite el esquema: deben poder acceder los profesionales que intervienen en el diagnóstico o el tratamiento, y el personal de gestión solo a los datos necesarios para sus funciones (art. 11) ².

Los usos que no son asistenciales

El artículo 16.3, en la redacción que le dio la Ley Orgánica 3/2018, fija que en esos usos la identificación del paciente se separa de los datos clinicoasistenciales, de modo que «quede asegurado el anonimato», salvo que el propio paciente haya consentido ³. Añade tres excepciones ³:

• La investigación en salud en los términos de la disposición adicional decimoséptima de esa ley orgánica, que se verá en la lección siguiente.
• Los casos de investigación de la autoridad judicial en que se considere imprescindible unificar los datos identificativos con los clínicos.
• El acceso de las administraciones sanitarias a datos identificativos por razones epidemiológicas o de protección de la salud pública, previa motivación y por profesionales sujetos a secreto.

El acceso del propio paciente

El paciente tiene derecho a acceder a la documentación de su historia clínica y «a obtener copia de los datos que figuran en ella» (Ley 41/2002, art. 18.1) ¹. Puede ejercerlo también por representación debidamente acreditada (art. 18.2) ¹. La Llei 21/2000 reconoce el mismo derecho (art. 13) ².

Ese derecho tiene dos límites ^{1 2}:

• No puede perjudicar el derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en la historia en interés terapéutico del paciente.
• Los profesionales que participaron en su elaboración pueden oponer la reserva de sus anotaciones subjetivas.

Como es también un derecho de protección de datos, rigen sus reglas de plazo. La Agencia Española de Protección de Datos indica que la solicitud se atiende en el plazo de un mes, ampliable, y que solo puede cobrarse por las copias que se pidan después de la primera ⁴. La Ley Orgánica 3/2018 añade que un sistema de acceso remoto, directo y seguro a los propios datos puede considerarse suficiente, y que ejercer el derecho más de una vez en seis meses puede tenerse por repetitivo salvo causa legítima (art. 13) ³.

Una precisión frecuente: según la AEPD, el derecho de acceso no incluye conocer la identidad de los profesionales que han consultado la historia, salvo que una ley lo prevea expresamente ⁴. Y el derecho de supresión no permite borrar la historia mientras dure la obligación de conservarla ⁴.

Pacientes fallecidos y terceros

Los centros solo facilitan la historia de un paciente fallecido a las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiera prohibido expresamente (Ley 41/2002, art. 18.4) ¹.

La Ley Orgánica 3/2018 contiene una regla general paralela: las personas vinculadas al fallecido y sus herederos pueden pedir el acceso a sus datos, salvo prohibición expresa del fallecido o de una ley (art. 3) ³.

Cuánto tiempo se conserva

La ley estatal fija un suelo: la documentación clínica se conserva con garantías de seguridad «como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial» (art. 17.1) ¹. Además se conserva a efectos judiciales y cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización del sistema (art. 17.2) ¹.

Cataluña es más exigente con los documentos clave. El artículo 12 de la Llei 21/2000 distingue ²:

• Quince años desde el alta de cada proceso para los consentimientos informados, los informes de alta, los quirúrgicos y de parto, los datos de anestesia, las exploraciones complementarias, las necropsias y los informes de anatomía patológica (art. 12.4) ².
• Cinco años para el resto, que después puede destruirse (art. 12.6) ².
• Más allá de esos plazos, se conserva la documentación relevante para la asistencia, el documento de voluntades anticipadas y la útil para fines epidemiológicos, de investigación o de organización, según los criterios de una comisión técnica; y la necesaria a efectos judiciales (art. 12.7) ². Decide conservar la dirección médica, a propuesta del facultativo y con informe de la unidad que gestiona la historia (art. 12.8) ².

Custodia, soporte y destrucción

El paciente tiene derecho a que los centros establezcan «un mecanismo de custodia activa y diligente» de su historia (Ley 41/2002, art. 19) ¹. En Cataluña la custodia corresponde a la dirección del centro o, en la actividad individual, al profesional; la historia se conserva con garantías de autenticidad, integridad, confidencialidad y reproducibilidad (art. 12.1 y 12.2) ².

Cuatro reglas pensadas para la historia electrónica, todas del artículo 12 de la Llei 21/2000 ²:

• Al pasar la información a otro soporte (por ejemplo, al digitalizar papel), hay que garantizar su inalterabilidad, autenticidad y perdurabilidad, con protocolos internos aprobados por la dirección.
• La digitalización debe permitir el acceso desde cualquier punto del SNS, con la tarjeta sanitaria individual como vínculo.
• Quien custodia es responsable de destruir correctamente lo que se decida expurgar.
• Si un centro cierra o un profesional cesa, debe mantenerse el acceso legal a las historias.

Tanto la ley estatal como la catalana remiten, para la seguridad, a las medidas de la normativa de protección de datos (Ley 41/2002, art. 17.6; Llei 21/2000, art. 12.11) ^{1 2}.

Caso práctico

Una mujer pide por escrito a su hospital una copia completa de su historia y, además, la lista de las personas que la han consultado en el último año. El servicio de atención al usuario tiene un mes para responder, ampliable ⁴. Entregará los informes, las pruebas y las notas de evolución; antes, cada profesional implicado podrá reservar sus anotaciones subjetivas y se revisará que no aparezcan datos confidenciales de terceros, como lo que contó un familiar en interés terapéutico ¹.

Sobre la lista de accesos, el derecho de acceso no obliga a identificar a los profesionales que consultaron la historia ⁴. Pero el centro sí debe poder averiguar si alguien entró sin una finalidad asistencial: si la paciente sospecha un acceso indebido, puede dirigirse al delegado de protección de datos o reclamar ante la autoridad de control ⁴.

Al mismo tiempo, el archivo prepara un expurgo. Una historia de una consulta de dermatología de hace siete años, sin consentimientos ni pruebas, podría destruirse en Cataluña; la de una intervención quirúrgica de hace diez, no: su informe quirúrgico y su consentimiento deben llegar a los quince años ².

Qué implica para los sistemas

Requisito legal	Cómo se traduce en un sistema
Acceso según finalidad (art. 16)	Perfiles por rol y relación asistencial; acceso excepcional (de «rotura de cristal») con motivo obligatorio; registro de todos los accesos
Separación de identificación y datos clínicos	Extracciones seudonimizadas para investigación y docencia, con la tabla de correspondencias custodiada aparte
Acceso del paciente y anotaciones subjetivas	Marcar qué notas son subjetivas al escribirlas, para poder excluirlas de la copia y del portal del paciente
Conservación de 5 y 15 años	Tipo documental en cada documento, fecha de alta del proceso y una regla de retención por tipo; bloqueo de borrado antes de plazo
Digitalización y cambio de soporte	Digitalización certificada, sellado de tiempo y conservación del original hasta validar la copia
Cierre de un centro	Plan de exportación de historias en formato legible y traspaso de la custodia

La información viaja: la historia del centro alimenta la historia clínica compartida (HC3 en Cataluña) y el portal del paciente, y cada copia hereda las mismas reglas de acceso y de reserva.