Nadie entra en la atenció intermèdia por su cuenta: hace falta la indicación de un profesional de la red pública. La mayoría de pacientes llega desde un hospital de agudos, pero el sistema empuja para que lleguen también desde casa, desde primaria y desde las residencias. Cada paso —valoración, derivación, lista de espera, ingreso y alta— genera datos que tienen que pasar de un sistema a otro, a menudo entre entidades distintas.

La puerta: siempre una indicación profesional

El CatSalut es tajante: para acceder a los servicios sociosanitarios «és indispensable la indicació del professional assistencial de la xarxa sanitària pública», y no es posible acceder por iniciativa propia ¹. La persona necesita su tarjeta sanitaria individual o, en su defecto, comunicar su código de identificación personal ¹. Algunos servicios permiten después seguimiento por teléfono o correo, pero solo si ha habido un primer contacto presencial con el centro ¹.

Eso convierte la derivación en el acto central del circuito. Quién deriva, con qué información y a qué recurso decide el resto.

De dónde llegan los pacientes

El registro de actividad recoge la procedencia de cada paciente, es decir, si llega derivado de otro recurso sanitario o no ². El CatSalut quiere que crezca la entrada desde la comunidad. En 2022 fijó objetivos de ingresos procedentes de primaria, domicilio o residencia social: al menos el 15 % en subagudos, el 14 % en paliativos y el 12 % en convalecencia y media estancia polivalente ². Las medias de referencia, calculadas con datos de 2019, rondaban el 16-18 % ². La lectura inversa es la importante: más de ocho de cada diez ingresos llegaban por otras vías. [PENDIENTE: distribución oficial de ingresos por procedencia, por ejemplo desde hospitales de agudos, con año y fuente].

Antes del alta de agudos: valorar y proponer

La cartera común del SNS ya prevé este momento. La atención especializada incluye el apoyo a la atención primaria en el alta hospitalaria precoz, con una valoración integral de las necesidades del paciente previa al alta (anexo III, apartado 4.1) ³.

En Cataluña esa valoración la hace con frecuencia la UFISS del hospital: detecta al paciente frágil en planta, lo valora y propone el recurso ². Algunas regiones miden qué parte de las altas de mayores de 79 años de los servicios médicos y de traumatología ha pasado por la UFISS, con un objetivo del 15 % ².

La propuesta tiene que elegir bien el recurso. Subagudos si el paciente aún necesita supervisión clínica; convalecencia si puede recuperar función; paliativos si se trata de controlar síntomas al final de la vida; larga estancia si necesitará cuidados sanitarios prolongados; o la vuelta a casa con PADES si el domicilio puede sostenerse con soporte.

Listas de espera y mesas territoriales

Cuando no hay cama disponible, el paciente entra en una lista de espera. En varios territorios hay mesas de trabajo interdisciplinarias donde se presentan los casos en lista de espera ya valorados para ingresar en un recurso sociosanitario: larga estancia, media estancia polivalente (convalecencia o paliativos) u hospital de día, según el objetivo terapéutico ². Se reúnen cada mes, con profesionales de primaria, de atención sociosanitaria y de trabajo social del departamento de servicios sociales ². El CatSalut puede ligar la asistencia a esas reuniones a los objetivos de larga estancia ².

[PENDIENTE: norma o instrucción vigente del CatSalut que regule la gestión de la lista de espera sociosanitaria y sus criterios de priorización]. Que la información pública disponible sobre este paso venga de un documento de objetivos, y no de una norma, ya indica algo: el circuito tiene mucho de organización territorial.

El alta y sus destinos

Al cerrar el episodio, el centro registra la circunstancia del alta: entre otros valores, 1 si el paciente vuelve a su domicilio, 4 si se traslada a una residencia social y 6 si fallece ². De esa variable salen indicadores con impacto económico: las unidades de subagudos debían dar al menos el 75 % de altas a domicilio o residencia, y algunas regiones pedían el 60 % en convalecencia ².

Todo paciente tiene derecho a recibir, al terminar el proceso asistencial, un informe de alta con unos contenidos mínimos: sus datos, un resumen de su historia clínica, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas ⁴. En procesos de hospitalización, ese informe forma parte del contenido mínimo de la historia clínica ⁴.

Cuando el destino es una residencia, el circuito cruza la frontera entre lo sanitario y lo social. La Ley 10/2025 fija como objetivo que el SISCAT preste la atención sanitaria a las personas de los centros residenciales y encarga regular específicamente la atención primaria en las residencias de personas mayores ⁷. [PENDIENTE: desarrollo reglamentario de esa previsión].

Los datos que viajan

Dos piezas del Departament de Salut sostienen el intercambio. La primera es IS3, que permite el envío telemático de derivaciones entre proveedores del SISCAT con una mensajería basada en el estándar HL7 ⁵. Sus dominios incluyen derivaciones e interconsultas, y notificaciones de eventos como el ingreso, la pre-alta y el alta hospitalaria ². La adopción en este sector era baja: a finales de 2021 solo el 5,2 % de los centros sociosanitarios había implantado algún circuito de derivación por IS3, y el 5,5 % alguna notificación de eventos ².

La segunda es la HC3, la historia clínica compartida, cuyo objetivo es asegurar el continuo asistencial: los centros publican la información clínica que generan y consultan la publicada por otros, por servicios web o con un visor ⁶.

Caso práctico

Un hombre de 85 años ingresa en un hospital comarcal por una neumonía. Al cuarto día la UFISS lo valora: ha perdido la capacidad de caminar solo y vive con su esposa, también mayor. Propone convalecencia. El hospital incluye la petición en la lista del territorio y, como el centro de convalecencia es de otra entidad, la envía por IS3 junto con una notificación de pre-alta.

La cama queda libre tres días después. El paciente llega con su informe de alta y la convalecencia consulta en la HC3 sus analíticas y sus diagnósticos de primaria. Registra la procedencia como traslado desde un hospital de agudos. Seis semanas después sale a casa, con circunstancia de alta 1, y su equipo de primaria recibe el informe. Si el centro receptor no hubiera tenido IS3, todo eso habría viajado por teléfono, correo y papel.

Qué implica para los sistemas

Momento	Dato	Sistema origen	Destino
Valoración en planta	Interconsulta y valoración de la UFISS	Sistema del hospital	Propuesta de recurso; registro de actividad 2
Derivación	Petición con datos clínicos y sociales	Hospital o primaria	Centro receptor, por IS3 5
Pre-alta y alta	Notificación de evento	Hospital	Primaria o centro receptor, por IS3 2
Ingreso	Identificación por tarjeta sanitaria y procedencia	Admisión del centro	Registro de actividad del CatSalut 1 2
Durante el episodio	Consulta de antecedentes y publicación de informes	Estación clínica del centro	HC3 6
Alta	Informe de alta y circunstancia del alta	Centro	Paciente, primaria, HC3, registro 2 4

Un HIS sociosanitario que no se conecte a IS3 y a la HC3 obliga a reescribir a mano lo que ya existe en otro sistema. Y cada dato copiado a mano es una ocasión de error en la procedencia, el informe o la circunstancia del alta.