La Constitución reconoce el derecho a la protección de la salud y reparte el poder: el Estado dicta las bases y coordina; las comunidades autónomas desarrollan y gestionan. La Ley General de Sanidad de 1986 convirtió ese reparto en un sistema: el SNS no es un organismo, es la suma de los servicios de salud de cada comunidad, unidos por unos principios comunes.

El punto de partida: el artículo 43

El artículo 43 de la Constitución tiene tres apartados. El primero es una frase corta: «Se reconoce el derecho a la protección de la salud» ¹. El segundo encarga a los poderes públicos «organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios», y remite a la ley la fijación de los derechos y deberes de todos ¹. El tercero añade el fomento de la educación sanitaria, la educación física y el deporte ¹.

Dos detalles importan. El primero: el artículo está en el capítulo de los principios rectores de la política social y económica, no entre los derechos fundamentales. Según el artículo 53.3, esos principios informan la legislación y la actuación de los poderes públicos, pero solo pueden alegarse ante los tribunales de acuerdo con las leyes que los desarrollen ¹. Por eso su contenido concreto depende de lo que diga la ley. El segundo: habla de poderes públicos, en plural, sin decir cuál. Quién hace qué lo resuelve el título VIII de la Constitución.

Quién manda en qué: bases del Estado, desarrollo autonómico

La Constitución permite a las comunidades autónomas asumir competencias en «sanidad e higiene» (art. 148.1.21.ª) ¹. Al mismo tiempo, reserva al Estado, como competencia exclusiva, la «sanidad exterior», las «bases y coordinación general de la sanidad» y la «legislación sobre productos farmacéuticos» (art. 149.1.16.ª) ¹. Y, en un apartado vecino, la «legislación básica y régimen económico de la Seguridad Social, sin perjuicio de la ejecución de sus servicios por las Comunidades Autónomas» (art. 149.1.17.ª) ¹.

La fórmula «bases y coordinación» es la clave de todo el módulo. Bases quiere decir el mínimo común que rige en todas partes. Coordinación quiere decir los mecanismos para que diecisiete sistemas no funcionen como diecisiete islas. Todo lo demás (organizar, planificar, gestionar, contratar) puede ser autonómico.

La Ley General de Sanidad de 1986

La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, tiene por objeto regular las acciones que permiten hacer efectivo el derecho del artículo 43 de la Constitución ². Su preámbulo lo dice sin rodeos: «El eje del modelo que la Ley adopta son las Comunidades Autónomas» ². La ley no crea un gran servicio estatal; manda que cada comunidad cree el suyo.

El SNS como suma

Según el artículo 44, todas las estructuras y servicios públicos al servicio de la salud integran el Sistema Nacional de Salud, que es «el conjunto de los Servicios de Salud de la Administración del Estado y de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas» ². Y el artículo 50 concreta: en cada comunidad se constituye un servicio de salud integrado por todos los centros, servicios y establecimientos de la propia comunidad, de las diputaciones, de los ayuntamientos y de cualquier otra administración territorial de la comunidad, bajo la responsabilidad de esta ². Esas administraciones pueden conservar la titularidad de sus centros, pero con adscripción funcional al servicio de salud ².

La ley no se aplicó de golpe. Su disposición transitoria tercera dispuso que el INSALUD siguiera existiendo y ejerciendo sus funciones mientras no culminara el proceso de transferencias a las comunidades ². Cómo se hicieron esas transferencias es la materia de la lección siguiente.

Las cinco características del SNS

El artículo 46 enumera las características fundamentales del sistema ²:

1. La extensión de sus servicios a toda la población.
2. Una organización adecuada para prestar una atención integral: promoción, prevención, curación y rehabilitación.
3. La coordinación y, en su caso, la integración de todos los recursos sanitarios públicos en un dispositivo único.
4. La financiación mediante recursos de las administraciones públicas, cotizaciones y tasas por determinados servicios.
5. Una atención integral de calidad, debidamente evaluada y controlada.

Los tres principios que estructuran el sistema

Universalidad

La Ley General de Sanidad establece que la asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española, y que el acceso y las prestaciones se realizarán en condiciones de igualdad efectiva (art. 3.2) ². La Ley 16/2003 lo recogió como principio: «el aseguramiento universal y público por parte del Estado» (art. 2.b) ³.

La universalidad no ha sido lineal. En 2012, el Real Decreto-ley 16/2012 reescribió el artículo 3 de la Ley 16/2003 y vinculó la asistencia con cargo a fondos públicos a la «condición de asegurado» (trabajadores en alta, pensionistas, perceptores de prestaciones, entre otros supuestos) ⁴. En 2018, el Real Decreto-ley 7/2018, sobre el acceso universal al SNS, volvió a cambiar ese artículo ⁵. Hoy son titulares del derecho todas las personas con nacionalidad española y las extranjeras con residencia establecida en España, y la ley detalla los supuestos para ejercerlo con cargo a fondos públicos ³. Cómo se acredita ese derecho en Cataluña (TSI, CIP, RCA) se explica en el módulo del modelo catalán.

Financiación pública

El sistema se paga con dinero público. La Ley 16/2003 lo dice como principio: «la financiación pública del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con el vigente sistema de financiación autonómica» (art. 2.e) ³. La Ley General de Sanidad, en su redacción vigente, añade que la financiación de la asistencia sanitaria transferida a las comunidades se hace según el sistema de financiación autonómica de cada momento, y que cada comunidad debe presupuestar como mínimo lo que ese sistema fija (art. 82) ². El detalle está en la última lección del módulo.

Integración

Antes de la ley, convivían redes públicas de distinto origen: la de la Seguridad Social, las de diputaciones y ayuntamientos, las de otros organismos. La Ley General de Sanidad apuesta por un dispositivo único (art. 46.c) ² y por un servicio de salud por comunidad que integre los centros de todas las administraciones de su territorio (art. 50) ². Para los centros privados, prevé dos vías de relación con el sistema: los conciertos, con prioridad para las entidades sin ánimo de lucro a igualdad de condiciones (art. 90) ², y la vinculación de hospitales generales privados mediante protocolo (art. 66) ².

El territorio: áreas y zonas básicas

La ley también dibuja el mapa. Las comunidades delimitan áreas de salud, que son «las estructuras fundamentales del sistema sanitario» y gestionan de forma unitaria los centros de su demarcación (art. 56) ². Como regla general, un área atiende a una población de entre 200.000 y 250.000 habitantes, con excepciones para Baleares, Canarias, Ceuta y Melilla, y al menos un área por provincia ². Dentro de cada área, la zona básica de salud es el marco territorial de la atención primaria, donde trabajan los centros de salud ².

Cataluña adaptó ese esquema con su propia terminología: regions sanitàries, sectors y àrees bàsiques de salut (ABS). Ese mapa se trata en el módulo del modelo catalán.

Lo que no dice la ley

La Ley General de Sanidad no fija qué prestaciones concretas cubre el sistema, ni cómo se coordinan diecisiete servicios de salud en la práctica, ni cuánto dinero recibe cada uno. Esos huecos los llenaron normas posteriores: la Ley 16/2003, de cohesión y calidad, y el Real Decreto 1030/2006, de cartera común (lección 3), y el sistema de financiación autonómica (lección 4). Varios artículos de la ley original, como el 47 sobre el Consejo Interterritorial, figuran hoy como derogados por la Ley 16/2003 ².

Caso práctico

Una mujer de 70 años que vive en Lleida pasa el verano en casa de su hija en Málaga y necesita atención por una infección respiratoria. ¿Quién la atiende y con qué derecho?

La atiende el servicio de salud andaluz, no el CatSalut, porque cada servicio de salud gestiona los centros de su territorio ². Su derecho no depende de estar en Cataluña: la Ley 16/2003 reconoce el derecho a recibir, del servicio de salud de la comunidad en la que se encuentre desplazada, la asistencia del catálogo de prestaciones del SNS «en las mismas condiciones e idénticas garantías» que los residentes (art. 4.c) ³. El SNS existe precisamente para que el derecho viaje con la persona aunque los servicios no se muevan.

Lo que no resuelve la Ley General de Sanidad es quién paga esa atención entre comunidades, ni cómo sabe el centro de Málaga que la paciente tiene derecho. Lo primero es financiación (lección 4); lo segundo, identificación y aseguramiento (lección 3 y módulo del modelo catalán).

Qué implica para los sistemas

Principio legal	Dato que genera	Dónde vive
Un servicio de salud por comunidad (art. 50)	Cada servicio de salud tiene su propio identificador de paciente, su catálogo y sus maestros	Sistemas autonómicos de tarjeta y de historia clínica; el HIS de cada centro se integra con el de su comunidad
Universalidad e igualdad (arts. 3 y 46)	La persona tiene derecho en todo el territorio, también fuera de su comunidad	El HIS registra la comunidad de residencia y la de atención en cada episodio
Áreas y zonas básicas (art. 56)	Asignación territorial del paciente a un centro de primaria y a un hospital de referencia	Maestros de territorio y de centros; el código de la zona o ABS en la ficha del paciente
Integración de redes (arts. 46.c y 50)	Centros de distinta titularidad trabajan para el mismo servicio de salud	El HIS debe distinguir titularidad del centro y financiador de la actividad: no son lo mismo