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El sistema sanitario por dentro

Curso gratuito y de nivel experto sobre cómo funciona el sistema sanitario: Cataluña a fondo, España como marco, y de la concertación al HIS.

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El sistema sanitario por dentro · Módulo 10 · Ficha resumen

Información clínica y codificación

Documentación clínica, CMBD, CIE-10-ES de diagnósticos y procedimientos, GRD e indicadores.

Documentación clínica: de la historia clínica al dato codificado

Qué es la historia clínica, qué debe contener, cuánto se guarda y cómo el informe de alta se convierte en códigos que alimentan registros, GRD e indicadores.

  1. La historia clínica según la ley
  2. El contenido mínimo
  3. Cuánto se conserva
  4. Quién puede acceder y para qué
  5. De la historia al código: indizar y codificar
  6. Quién hace este trabajo
  7. Caso práctico
  8. Qué implica para los sistemas
Documentación clínica
Soporte de cualquier tipo que contiene datos e informaciones de carácter asistencial (Ley 41/2002, art. 3). La historia clínica es su conjunto ordenado por paciente.
Historia clínica
Conjunto de documentos de los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los profesionales que intervinieron. Cada centro archiva la de sus pacientes.
Hoja clínico-estadística
Documento que la Ley 41/2002 incluye en el contenido mínimo de la historia clínica: el resumen administrativo y clínico del episodio del que salen los registros estadísticos.
Indizar
Identificar en la documentación clínica el diagnóstico principal, los diagnósticos secundarios y los procedimientos de un episodio, para después asignarles código.
Codificación clínica
Traducción de los diagnósticos y procedimientos escritos por el clínico a los códigos de una clasificación oficial, hoy la CIE-10-ES, con sus normas de uso.
Conservación de la historia clínica en Cataluña
Quince años desde el alta de cada proceso para consentimientos, informes de alta, quirúrgicos, de anestesia, de pruebas, de necropsia y de anatomía patológica; cinco años para el resto.
Técnico superior en documentación y administración sanitarias
Título de formación profesional (Real Decreto 768/2014) cuya competencia incluye extraer, codificar y validar la información clínica.

El CMBD: el registro de cada contacto con la atención especializada

Qué es el RAE-CMBD estatal del Real Decreto 69/2015, qué variables recoge, quién lo envía y cómo convive con los CMBD del CatSalut.

  1. Qué es el RAE-CMBD
  2. Ámbito: todos los centros, seis modalidades
  3. Qué variables recoge
  4. Quién envía, a quién y cuándo
  5. El CMBD en Cataluña
  6. Lo que se puede saber con él
  7. Caso práctico
  8. Qué implica para los sistemas
RAE-CMBD
Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada (Real Decreto 69/2015): el conjunto mínimo básico de datos estatal de cada contacto con la atención especializada, pública y privada.
Contacto (RAE-CMBD)
Unidad del registro estatal: la atención prestada bajo una misma modalidad asistencial y de forma ininterrumpida por un proveedor a un paciente.
Tipo de alta (RAE-CMBD)
Variable que dice cómo termina el contacto: domicilio, traslado a otro hospital, alta voluntaria, fallecimiento, traslado a centro sociosanitario, otros o desconocido.
Régimen de financiación
Variable del registro estatal que indica quién financia el contacto; el Real Decreto 69/2015 le da nueve valores posibles.
Comité Técnico del CMBD
Grupo del Ministerio y las comunidades que gobierna el registro estatal; de él dependen la guía del marcador de presente al ingreso y la Unidad Técnica de la CIE-10-ES.
Información disociada
Datos de los que se ha separado la identidad de la persona. Es la forma en que el RAE-CMBD se pone a disposición de administraciones, profesionales y ciudadanos.
Calendario de envío
Plazos que fija el Ministerio para que las comunidades envíen al registro estatal los datos de su territorio; el Real Decreto 69/2015 no fija una periodicidad.

CIE-10-ES Diagnósticos: cómo se codifica una enfermedad

Origen, estructura y normas de la clasificación oficial de diagnósticos: índice y lista tabular, códigos de 3 a 7 caracteres, diagnóstico principal y POA.

  1. De la CIE-9-MC a la CIE-10-ES
  2. Quién fija las normas
  3. Índice Alfabético y Lista Tabular
  4. Las convenciones que deciden el código
  5. El diagnóstico principal y los secundarios
  6. Presente al ingreso: el marcador POA
  7. Caso práctico
  8. Qué implica para los sistemas
CIE-10-ES Diagnósticos
Clasificación oficial de enfermedades para la codificación clínica en España desde el 1 de enero de 2016. Es la versión española de la ICD-10-CM y tiene 22 capítulos.
Unidad Técnica de la CIE-10-ES
Grupo de expertos documentalistas de las comunidades, coordinado por el Ministerio de Sanidad, que traduce y actualiza la clasificación y fija sus normas oficiales de uso. Funciona desde 1994.
Índice Alfabético
Parte de la CIE-10-ES ordenada como un diccionario: del término clínico lleva a un código provisional, que siempre se comprueba en la Lista Tabular.
Lista Tabular
Parte de la CIE-10-ES con los códigos ordenados en capítulos, secciones, categorías y subcategorías, y con las notas que deciden el código final.
Diagnóstico principal
El proceso o circunstancia que, tras el estudio y al alta, se establece como causa del ingreso. Va siempre primero, aunque durante el episodio surjan problemas más graves.
Diagnóstico secundario
Afección que coexiste con el principal al ingreso o aparece durante la estancia y que influye en la duración o en el tratamiento. Se excluyen las de episodios anteriores sin efecto en el actual.
POA
Present on admission: marcador de cada diagnóstico que indica si estaba presente en el momento de la orden de ingreso. Valores: S, N, D (documentación insuficiente), I (indeterminado) y E (exento).
Séptimo carácter
Posición final obligatoria en algunas categorías de la CIE-10-ES; por ejemplo, en lesiones indica contacto inicial, sucesivo o secuela. Sin él, el código no es válido.
Excluye 1 y Excluye 2
Notas de la Lista Tabular. Excluye 1: los dos códigos nunca van juntos. Excluye 2: la afección no está incluida aquí, pero ambos pueden codificarse si coexisten.
Cuadernos de Codificación
Publicación periódica del Ministerio con monografías y respuestas de la Unidad Técnica a dudas de codificación. Tienen el mismo valor normativo que el manual.
eCIE-Maps
Aplicación web del Ministerio de Sanidad para consultar la CIE-10-ES y otras clasificaciones, con su normativa, documentación y preguntas a la Unidad Técnica.

CIE-10-ES Procedimientos: qué son de verdad los «códigos IQ»

Cómo se construye un código de procedimiento de siete caracteres, qué se codifica y qué no, y qué hay detrás del código de intervención de una lista de espera.

  1. Qué es eso del «código IQ»
  2. Una clasificación que se construye
  3. Las siete posiciones
  4. Cómo se busca y qué se codifica
  5. Lo que dice el registro
  6. Caso práctico
  7. Qué implica para los sistemas
CIE-10-ES Procedimientos
Clasificación oficial de procedimientos en España desde 2016, traducción de la ICD-10-PCS. Cada código tiene siete caracteres y cada posición significa algo.
Código IQ
Nombre coloquial del código de una intervención quirúrgica. En el registro oficial es un código de CIE-10-ES Procedimientos; no es una clasificación propia.
Sección (procedimientos)
Primera posición del código de procedimiento: el ámbito general. Hay 17; la 0, médico-quirúrgica, contiene la mayoría de los procedimientos de hospitalización.
Tipo de procedimiento
Tercera posición del código: el objetivo del procedimiento (escisión, resección, drenaje, sustitución…). En la sección médico-quirúrgica hay 31, en 9 grupos.
Abordaje
Quinta posición del código: cómo se accede al lugar del procedimiento. Hay siete en la sección médico-quirúrgica: abierto, percutáneo, endoscópico percutáneo, por orificio y externo.
Escisión frente a resección
Escisión (valor B): eliminar sin sustituir una parte de una estructura. Resección (valor T): eliminar sin sustituir la estructura completa.
Procedimiento externo
Procedimiento hecho en otro centro durante el episodio y anotado aparte en el registro estatal, que admite hasta seis además de los veinte del propio centro.
Procedimientos múltiples
Norma de codificación que exige un código por cada localización, objetivo distinto o cambio de abordaje dentro del mismo acto quirúrgico.

GRD: agrupar las altas y medir lo que cuestan

Qué son los GRD, de los AP-GRD a los APR-GRD v38 con severidad y riesgo de mortalidad, cómo se calculan los pesos españoles y para qué sirven.

  1. Qué es un GRD
  2. De los AP-GRD a los APR-GRD
  3. Los pesos españoles
  4. La Norma Estatal
  5. Para qué se usan
  6. Caso práctico
  7. Qué implica para los sistemas
Riesgo de mortalidad (APR-GRD)
Segunda subclase de los APR-GRD, en cuatro niveles (menor, moderado, mayor, extremo), calculada con algoritmos que combinan datos del paciente, diagnósticos y procedimientos.
AP-GRD
All Patient GRD: la familia de GRD con que el Ministerio publicó resultados hasta 2015 (versiones 21 a 27), antes de pasar solo a los APR-GRD.
Nivel de severidad
Subclase de los APR-GRD (1 menor, 2 moderado, 3 mayor, 4 extremo) que depende de las características del paciente, los diagnósticos secundarios y los procedimientos.
CDM
Categoría diagnóstica mayor: cada uno de los grupos excluyentes en que se reparten los GRD, casi siempre por sistema orgánico, más algunas categorías residuales.
Peso relativo
Coste medio de un GRD y nivel de severidad dividido por el coste medio del alta en los hospitales generales del SNS. Un peso 1 es el coste medio global.
Peso medio
Media de los pesos de las altas de un hospital, servicio o grupo: suma de casos de cada GRD por su peso, dividida por el total de casos. Mide la complejidad atendida.
RECH
Red Española de Costes Hospitalarios: red de hospitales con costes por paciente con la que el Ministerio estima los pesos y costes españoles de los GRD.
Norma estatal de los GRD
Publicación anual del Ministerio con altas, estancias, mortalidad, pesos y costes de cada GRD para todo el SNS, por tamaño y por grupo de hospital.
GRD basal
El GRD sin desagregar por nivel de severidad. La norma estatal publica sus valores aparte de los de cada nivel.

Indicadores hospitalarios: estancia, ocupación, rotación y reingresos

Cómo se calculan los indicadores clásicos de hospitalización, qué valores tuvo el SNS en 2023 y cómo se ajustan por casuística con los GRD.

  1. Las tres fórmulas básicas
  2. Los valores del SNS
  3. La estancia media no es una media cualquiera
  4. Ajustar por casuística
  5. Reingresos
  6. Caso práctico
  7. Qué implica para los sistemas
Estancia media
Total de estancias causadas dividido por el total de altas. En los hospitales de agudos del SNS fue de 6,50 días en 2023 según la estadística de centros.
Índice de ocupación
Estancias causadas divididas por camas en funcionamiento × 365, en porcentaje. Fue del 73,5 % en los hospitales de agudos del SNS en 2023.
Índice de rotación
Altas del año divididas por camas en funcionamiento: cuántos pacientes pasan por cada cama al año. Fue de 41,26 en los hospitales de agudos del SNS en 2023.
Reingreso (indicador estatal)
Ingreso urgente en el mismo hospital en los 30 días siguientes a un alta previa, excluidos lesiones, envenenamientos, quemaduras y politraumatismos. Tasa del SNS en 2023: 8,2 %.
Estancia media depurada
Estancia media calculada sin los casos extremos, que son los que quedan fuera de los puntos de corte de su GRD y nivel de severidad.
Punto de corte
Límite de estancia de cada GRD y nivel: percentil 25 menos 1,5 veces el rango intercuartílico (inferior) y percentil 75 más 1,5 veces ese rango (superior).
IEMA
Índice de estancia media ajustada: estancia media del hospital dividida por la de la norma para su casuística. Por debajo de 1, el hospital es más eficiente que el estándar.
Índice de casuística
Mide la complejidad de los casos de un hospital frente a la norma: por debajo de 1, casos menos complejos que el estándar.
Mortalidad intrahospitalaria
Altas por fallecimiento divididas por el total de altas, en porcentaje. En los hospitales de agudos del SNS fue del 4,8 % en 2023 según el registro de altas.