El sistema sanitari per dins · Mòdul 10 · Fitxa resum

Informació clínica i codificació

Documentació clínica, CMBD, CIM-10-ES de diagnòstics i procediments, GRD i indicadors.

Documentació clínica: de la història clínica a la dada codificada

Què és la història clínica, què ha de contenir, quant de temps es guarda i com l'informe d'alta esdevé codis que alimenten registres, GRD i indicadors.

La història clínica segons la llei
El contingut mínim
Quant de temps es conserva
Qui hi pot accedir i per a què
De la història al codi: indexar i codificar
Qui fa aquesta feina
Cas pràctic
Què implica per als sistemes

Documentació clínica: Suport de qualsevol tipus que conté dades i informacions de caràcter assistencial (Llei 41/2002, art. 3). La història clínica n'és el conjunt ordenat per pacient.
Història clínica: Conjunt de documents dels processos assistencials de cada pacient, amb la identificació dels professionals que hi van intervenir. Cada centre arxiva la dels seus pacients.
Full clinicoestadístic: Document que la Llei 41/2002 inclou en el contingut mínim de la història clínica: el resum administratiu i clínic de l'episodi del qual surten els registres estadístics.
Indexar: Identificar en la documentació clínica el diagnòstic principal, els diagnòstics secundaris i els procediments d'un episodi, per assignar-los després un codi.
Codificació clínica: Traducció dels diagnòstics i procediments escrits pel clínic als codis d'una classificació oficial, avui la CIM-10-ES, amb les seves normes d'ús.
Conservació de la història clínica a Catalunya: Quinze anys des de l'alta de cada procés per a consentiments, informes d'alta, quirúrgics, d'anestèsia, de proves, de necròpsia i d'anatomia patològica; cinc anys per a la resta.
Tècnic superior en documentació i administració sanitàries: Títol de formació professional (Reial decret 768/2014) la competència del qual inclou extreure, codificar i validar la informació clínica.

El CMBD: el registre de cada contacte amb l'atenció especialitzada

Què és el RAE-CMBD estatal del Reial decret 69/2015, quines variables recull, qui l'envia i com conviu amb els CMBD del CatSalut.

Què és el RAE-CMBD
Àmbit: tots els centres, sis modalitats
Quines variables recull
Qui envia, a qui i quan
El CMBD a Catalunya
El que se'n pot saber
Cas pràctic
Què implica per als sistemes

RAE-CMBD: Registre d'activitat d'atenció sanitària especialitzada (Reial decret 69/2015): el conjunt mínim bàsic de dades estatal de cada contacte amb l'atenció especialitzada, pública i privada.
Contacte (RAE-CMBD): Unitat del registre estatal: l'atenció prestada sota una mateixa modalitat assistencial i de manera ininterrompuda per un proveïdor a un pacient.
Tipus d'alta (RAE-CMBD): Variable que diu com acaba el contacte: domicili, trasllat a un altre hospital, alta voluntària, defunció, trasllat a centre sociosanitari, altres o desconegut.
Règim de finançament: Variable del registre estatal que indica qui finança el contacte; el Reial decret 69/2015 li dona nou valors possibles.
Comitè Tècnic del CMBD: Grup del Ministeri i les comunitats que governa el registre estatal; en depenen la guia del marcador de present a l'ingrés i la Unitat Tècnica de la CIM-10-ES.
Informació dissociada: Dades de les quals s'ha separat la identitat de la persona. És la forma en què el RAE-CMBD es posa a disposició d'administracions, professionals i ciutadans.
Calendari d'enviament: Terminis que fixa el Ministeri perquè les comunitats enviïn al registre estatal les dades del seu territori; el Reial decret 69/2015 no fixa cap periodicitat.

CIM-10-ES Diagnòstics: com es codifica una malaltia

Origen, estructura i normes de la classificació oficial de diagnòstics: índex i llista tabular, codis de 3 a 7 caràcters, diagnòstic principal i POA.

De la CIE-9-MC a la CIM-10-ES
Qui fixa les normes
Índex Alfabètic i Llista Tabular
Les convencions que decideixen el codi
El diagnòstic principal i els secundaris
Present a l'ingrés: el marcador POA
Cas pràctic
Què implica per als sistemes

CIM-10-ES Diagnòstics: Classificació oficial de malalties per a la codificació clínica a Espanya des de l'1 de gener de 2016. És la versió espanyola de la ICD-10-CM i té 22 capítols.
Unitat Tècnica de la CIM-10-ES: Grup d'experts documentalistes de les comunitats, coordinat pel Ministeri de Sanitat, que tradueix i actualitza la classificació i en fixa les normes oficials d'ús. Funciona des de 1994.
Índex Alfabètic: Part de la CIM-10-ES ordenada com un diccionari: del terme clínic porta a un codi provisional, que sempre es comprova a la Llista Tabular.
Llista Tabular: Part de la CIM-10-ES amb els codis ordenats en capítols, seccions, categories i subcategories, i amb les notes que decideixen el codi final.
Diagnòstic principal: El procés o la circumstància que, després de l'estudi i a l'alta, s'estableix com a causa de l'ingrés. Va sempre primer, encara que durant l'episodi sorgeixin problemes més greus.
Diagnòstic secundari: Afecció que coexisteix amb el principal a l'ingrés o apareix durant l'estada i que influeix en la durada o en el tractament. S'exclouen les d'episodis anteriors sense efecte en l'actual.
POA: Present on admission: marcador de cada diagnòstic que indica si era present en el moment de l'ordre d'ingrés. Valors: S, N, D (documentació insuficient), I (indeterminat) i E (exempt).
Setè caràcter: Posició final obligatòria en algunes categories de la CIM-10-ES; per exemple, en lesions indica contacte inicial, successiu o seqüela. Sense ell, el codi no és vàlid.
Excluye 1 i Excluye 2: Notes de la Llista Tabular. Excluye 1: els dos codis no van mai junts. Excluye 2: l'afecció no hi és inclosa, però totes dues es poden codificar si coexisteixen.
Cuadernos de Codificación: Publicació periòdica del Ministeri amb monografies i respostes de la Unitat Tècnica a dubtes de codificació. Tenen el mateix valor normatiu que el manual.
eCIE-Maps: Aplicació web del Ministeri de Sanitat per consultar la CIM-10-ES i altres classificacions, amb la seva normativa, documentació i preguntes a la Unitat Tècnica.

CIM-10-ES Procediments: què són de debò els «codis IQ»

Com es construeix un codi de procediment de set caràcters, què es codifica i què no, i què hi ha darrere el codi d'intervenció d'una llista d'espera.

Què és això del «codi IQ»
Una classificació que es construeix
Les set posicions
Com es busca i què es codifica
El que diu el registre
Cas pràctic
Què implica per als sistemes

CIM-10-ES Procediments: Classificació oficial de procediments a Espanya des del 2016, traducció de la ICD-10-PCS. Cada codi té set caràcters i cada posició significa alguna cosa.
Codi IQ: Nom col·loquial del codi d'una intervenció quirúrgica. Al registre oficial és un codi de CIM-10-ES Procediments; no és una classificació pròpia.
Secció (procediments): Primera posició del codi de procediment: l'àmbit general. N'hi ha 17; la 0, medicoquirúrgica, conté la majoria dels procediments d'hospitalització.
Tipus de procediment: Tercera posició del codi: l'objectiu del procediment (excisió, resecció, drenatge, substitució…). A la secció medicoquirúrgica n'hi ha 31, en 9 grups.
Abordatge: Cinquena posició del codi: com s'accedeix al lloc del procediment. N'hi ha set a la secció medicoquirúrgica: obert, percutani, endoscòpic percutani, per orifici i extern.
Excisió davant resecció: Excisió (valor B): eliminar sense substituir una part d'una estructura. Resecció (valor T): eliminar sense substituir l'estructura completa.
Procediment extern: Procediment fet en un altre centre durant l'episodi i anotat a part al registre estatal, que n'admet fins a sis a més dels vint del mateix centre.
Procediments múltiples: Norma de codificació que exigeix un codi per cada localització, objectiu diferent o canvi d'abordatge dins del mateix acte quirúrgic.

GRD: agrupar les altes i mesurar el que costen

Què són els GRD, dels AP-GRD als APR-GRD v38 amb severitat i risc de mortalitat, com es calculen els pesos espanyols i per a què serveixen.

Què és un GRD
Dels AP-GRD als APR-GRD
Els pesos espanyols
La Norma Estatal
Per a què serveixen
Cas pràctic
Què implica per als sistemes

Risc de mortalitat (APR-GRD): Segona subclasse dels APR-GRD, en quatre nivells (menor, moderat, major, extrem), calculada amb algorismes que combinen dades del pacient, diagnòstics i procediments.
AP-GRD: All Patient GRD: la família de GRD amb què el Ministeri va publicar resultats fins al 2015 (versions 21 a 27), abans de passar només als APR-GRD.
Nivell de severitat: Subclasse dels APR-GRD (1 menor, 2 moderat, 3 major, 4 extrem) que depèn de les característiques del pacient, els diagnòstics secundaris i els procediments.
CDM: Categoria diagnòstica major: cadascun dels grups excloents en què es reparteixen els GRD, gairebé sempre per sistema orgànic, més algunes categories residuals.
Pes relatiu: Cost mitjà d'un GRD i nivell de severitat dividit pel cost mitjà de l'alta als hospitals generals de l'SNS. Un pes 1 és el cost mitjà global.
Pes mitjà: Mitjana dels pesos de les altes d'un hospital, servei o grup: suma de casos de cada GRD pel seu pes, dividida pel total de casos. Mesura la complexitat atesa.
RECH: Red Española de Costes Hospitalarios (xarxa espanyola de costos hospitalaris): xarxa d'hospitals amb costos per pacient amb què el Ministeri estima els pesos i costos espanyols dels GRD.
Norma estatal dels GRD: Publicació anual del Ministeri amb altes, estades, mortalitat, pesos i costos de cada GRD per a tot l'SNS, per mida i per grup d'hospital.
GRD basal: El GRD sense desagregar per nivell de severitat. La norma estatal en publica els valors a part dels de cada nivell.

Indicadors hospitalaris: estada, ocupació, rotació i reingressos

Com es calculen els indicadors clàssics d'hospitalització, quins valors va tenir l'SNS el 2023 i com s'ajusten per casuística amb els GRD.

Les tres fórmules bàsiques
Els valors de l'SNS
L'estada mitjana no és una mitjana qualsevol
Ajustar per casuística
Reingressos
Cas pràctic
Què implica per als sistemes

Estada mitjana: Total d'estades causades dividit pel total d'altes. Als hospitals d'aguts de l'SNS va ser de 6,50 dies el 2023 segons l'estadística de centres.
Índex d'ocupació: Estades causades dividides per llits en funcionament × 365, en percentatge. Va ser del 73,5 % als hospitals d'aguts de l'SNS el 2023.
Índex de rotació: Altes de l'any dividides per llits en funcionament: quants pacients passen per cada llit l'any. Va ser de 41,26 als hospitals d'aguts de l'SNS el 2023.
Reingrés (indicador estatal): Ingrés urgent al mateix hospital en els 30 dies següents a una alta prèvia, excloses lesions, enverinaments, cremades i politraumatismes. Taxa de l'SNS el 2023: 8,2 %.
Estada mitjana depurada: Estada mitjana calculada sense els casos extrems, que són els que queden fora dels punts de tall del seu GRD i nivell de severitat.
Punt de tall: Límit d'estada de cada GRD i nivell: percentil 25 menys 1,5 vegades el rang interquartílic (inferior) i percentil 75 més 1,5 vegades aquest rang (superior).
IEMA: Índex d'estada mitjana ajustada: estada mitjana de l'hospital dividida per la de la norma per a la seva casuística. Per sota d'1, l'hospital és més eficient que l'estàndard.
Índex de casuística: Mesura la complexitat dels casos d'un hospital davant la norma: per sota d'1, casos menys complexos que l'estàndard.
Mortalitat intrahospitalària: Altes per defunció dividides pel total d'altes, en percentatge. Als hospitals d'aguts de l'SNS va ser del 4,8 % el 2023 segons el registre d'altes.

El sistema sanitari per dins