El sistema sanitari per dins · Mòdul 8 · Fitxa resum

Privat i tercers pagadors

Asseguradores, MUFACE, MUGEJU i ISFAS, mútues col·laboradores amb la Seguretat Social, trànsit i altres obligats al pagament.

L'assegurança privada de salut: pòlissa, quadre mèdic i reemborsament

Què és jurídicament una assegurança de salut, qui la supervisa, les seves modalitats de pagament i com funcionen la pòlissa, el quadre mèdic i l'autorització.

Un contracte, no un dret de ciutadania
Qui vigila les asseguradores: la DGSFP
Quanta gent té assegurança i quant paga
Tres formes de pagar: serveis, reemborsament, indemnització
Pòlissa, quadre mèdic i autorització prèvia
Les dades de salut que viatgen a l'asseguradora
Cas pràctic
Què implica per als sistemes

Assegurança d'assistència sanitària: Assegurança de malaltia en què l'asseguradora garanteix la prestació del servei: l'assegurat va als professionals i centres que ella posa a la seva disposició i no avança el pagament.
Assegurança de reemborsament de despeses: Modalitat de l'assegurança de malaltia en què l'assegurat tria lliurement el professional, paga la factura i l'asseguradora li reemborsa la despesa dins els límits de la pòlissa.
Assegurança d'indemnització per malaltia: Modalitat a tant alçat: l'asseguradora paga una quantitat fixa pactada (per dia d'hospitalització, per baixa) amb independència de la despesa real.
Quadre mèdic: Relació de professionals i centres, propis o concertats, a través dels quals una asseguradora presta l'assistència en la modalitat de serveis. Fora d'aquest quadre, la regla general és que l'assegurat paga.
Autorització prèvia: Vistiplau que l'asseguradora dona abans d'un ingrés, una prova o un tractament que la pòlissa sotmet a control. Sense aquest vistiplau, el centre corre el risc de no cobrar.
Clàusula limitativa: Condició de la pòlissa que restringeix els drets de l'assegurat (exclusions, límits de despesa). La Llei de contracte d'assegurança exigeix destacar-la i que el prenedor l'accepti per escrit.
DGSFP: Direcció General d'Assegurances i Fons de Pensions: autoritat estatal de supervisió de les entitats asseguradores, que en tramita l'autorització i en porta el registre.
Prenedor, assegurat i beneficiari: El prenedor contracta i paga la prima; l'assegurat és la persona coberta; el beneficiari rep la prestació. En una assegurança d'empresa el prenedor és l'empresa i els assegurats, els seus empleats.

MUFACE, MUGEJU i ISFAS: funcionaris amb dos camins

Com trien els mutualistes entre sanitat pública i entitat concertada, què fixa el concert 2025-2027 i què passa quan arriben a un centre del SISCAT.

Tres mutualitats, un mateix model
L'elecció: sanitat pública o entitat concertada
Quants trien cada camí
El concert 2025-2027
La farmàcia i la recepta, un altre circuit
El mutualista que arriba a un centre del SISCAT
Cas pràctic
Què implica per als sistemes

Entitat concertada de MUFACE: Asseguradora privada que ha signat el concert amb la mutualitat i presta, amb els seus mitjans propis o concertats, l'assistència als mutualistes que la trien.
Període ordinari de canvi d'entitat: Finestra en què el mutualista pot passar lliurement entre entitats concertades o entre una entitat i la sanitat pública. Amb el concert 2025-2027 són els mesos de gener i juny.
Urgència vital: Assistència urgent de caràcter vital rebuda fora de la xarxa assignada. El reglament del mutualisme i el concert la reconeixen com a causa de reintegrament, amb l'obligació de comunicar-la a l'entitat dins de termini.
Denegació injustificada d'assistència: Negativa de l'entitat a prestar una assistència inclosa en la cartera, o manca de resposta dins de termini a una autorització. Permet al mutualista anar a altres mitjans i reclamar la despesa.
BADAS: Base de dades d'assegurament sanitari de l'INSS: rep diàriament les altes, les baixes i la modalitat assistencial dels mutualistes i alimenta la base de dades de targeta sanitària del SNS.
Canvi extraordinari al sistema públic: Pas d'una entitat concertada a la sanitat pública fora de termini per raons medicohospitalàries taxades. Obliga a romandre almenys dos anys en el sistema públic.
Concert d'assistència sanitària de MUFACE: Contracte públic pel qual MUFACE paga una prima per persona a les entitats d'assegurança que assumeixen l'assistència dels mutualistes que les trien. El vigent cobreix de maig de 2025 a desembre de 2027.

Mútues col·laboradores: accident de treball i malaltia professional

Què és una mútua, què és una contingència professional, qui decideix si una lesió és laboral i com factura un centre públic a la mútua.

Què és una mútua col·laboradora
Professional o comuna: la distinció que decideix qui paga
Com presta la mútua l'assistència
La baixa per malaltia comuna, una altra relació
Qui decideix si és laboral
Quant pesa en la despesa
Cas pràctic
Què implica per als sistemes

Contingència professional: Dany a la salut derivat del treball: accident de treball o malaltia professional. La seva assistència sanitària la paga la mútua o l'entitat gestora que cobreix l'empresa, no el servei de salut.
Contingència comuna: Malaltia comuna o accident no laboral. La seva assistència sanitària correspon al servei públic de salut; la mútua pot gestionar el subsidi de la baixa, però no assumeix l'assistència.
Accident de treball: Qualsevol lesió corporal que el treballador pateix en ocasió o per conseqüència del treball per compte d'altri. Es presumeix, llevat de prova en contra, la patida en temps i lloc de treball.
Accident in itinere: Accident que el treballador pateix en anar al lloc de treball o en tornar-ne. La Llei general de la Seguretat Social l'inclou expressament entre els accidents de treball.
Malaltia professional: Malaltia contreta a conseqüència del treball per compte d'altri en les activitats del quadre oficial i provocada pels elements o substàncies que aquest quadre indica.
IT: Incapacitat temporal: la baixa laboral per malaltia o accident. Dona dret a un subsidi i s'acredita amb els comunicats de baixa, confirmació i alta, que emet el servei públic de salut o la mútua segons la contingència.
Determinació de la contingència: Procediment de l'INSS per decidir si una baixa deriva de contingència comuna o professional. Si resulta professional, la mútua ha de reintegrar al servei públic de salut el cost de l'assistència.

Trànsit, assegurances obligatòries i altres tercers obligats

Per què paga el tercer, la llista legal d'obligats, l'assegurança d'automòbils i els seus convenis sanitaris, i amb quins preus factura un centre públic.

El principi: si hi ha obligat, no paga el sistema
La llista legal de tercers obligats
Accidents de trànsit: qui respon
Quines despeses sanitàries cobreix l'assegurança
Els convenis sanitaris de trànsit
Esport, escola, festes i altres obligats
Amb quin preu es factura
Cas pràctic
Què implica per als sistemes

Assegurança obligatòria d'automòbils: Assegurança de responsabilitat civil que ha de tenir tot propietari d'un vehicle de motor amb estacionament habitual a Espanya. Cobreix, fins als límits legals, els danys a les persones, inclosa la seva assistència sanitària.
CCS: Consorci de Compensació d'Assegurances: entitat pública que, entre altres funcions, indemnitza els danys de trànsit causats per vehicles desconeguts, sense assegurança o robats, i paga l'assistència sanitària en aquests casos.
Conveni sanitari de trànsit: Acord entre serveis de salut o centres i el sector assegurador per pagar l'assistència a lesionats de trànsit amb tarifes pactades, comunicats normalitzats i terminis d'acceptació, sense plet cas per cas.
Comunicat d'assistència a lesionat de trànsit: Comunicació que el centre envia a les asseguradores implicades amb les dades del lesionat, de l'accident i dels vehicles. Obre l'expedient de cobrament del conveni.
Assistència sanitària futura: Atenció que necessita un lesionat de trànsit després que les seves lesions s'estabilitzin, de manera vitalícia. Les asseguradores la paguen als serveis públics de salut o a les mútues, amb els límits del barem.
Assegurança obligatòria esportiva: Assegurança que han de tenir els esportistes federats en competicions oficials d'àmbit estatal. Inclou l'assistència medicoquirúrgica i hospitalària per accidents esportius ocorreguts a Espanya.
Preu públic sanitari: Tarifa aprovada per l'administració per facturar l'assistència a tercers obligats i a pacients sense cobertura pública. A l'ICS la fixen l'Ordre SLT/71/2020 i les seves revisions.

Un pacient, diversos pagadors: decidir qui paga cada episodi

Doble cobertura, ordre de comprovació del finançador, canvis de pagador a mig episodi i subrogació entre asseguradores, amb la seva traducció a l'HIS.

El finançador és de l'episodi, no del pacient
Un ordre per decidir qui paga
Doble cobertura: sanitat pública i assegurança voluntària
Quan el pagador canvia a mig camí
Subrogació: qui paga primer pot reclamar
Cas pràctic
Què implica per als sistemes

Garant de l'episodi: Entitat o persona que paga un episodi assistencial concret. És un atribut de l'episodi, no del pacient: la mateixa persona pot tenir episodis amb garants diferents el mateix dia.
Finançador provisional: Garant assignat en obrir un episodi quan encara no se sap qui ha de pagar (per exemple, si un accident és laboral). Es corregeix quan es coneix l'obligat.
Doble cobertura: Situació de qui té alhora dret a la sanitat pública i una assegurança privada voluntària. Pot fer servir les dues xarxes; cada episodi es paga segons la xarxa per la qual entra.
Subrogació de l'assegurador: Dret de qui ha pagat a ocupar el lloc del perjudicat per reclamar al responsable. En les assegurances de persones la llei l'exclou, llevat de les despeses d'assistència sanitària.
Declaració responsable de manca de recursos: Document del CatSalut amb què la persona sense cobertura atesa d'urgència declara que no pot pagar ni té assegurança ni tercer obligat. Permet imputar la urgència al CatSalut.
Concurrència d'assegurances: Cas en què diverses asseguradores responen del mateix dany. En els convenis de trànsit, la que paga pot reclamar a les altres la seva part proporcional.